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一旦發(fā)生車禍造成胸部創(chuàng)傷該怎么辦 高級(jí)創(chuàng)傷生命支持之胸部創(chuàng)傷

2017-08-25 來源：車禍、創(chuàng)傷科住院醫(yī)師筆記  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：胸部損傷在車禍中經(jīng)常發(fā)生。由于發(fā)生車禍時(shí)，出血的部位一般比較明顯，而胸部損傷具有一定的隱蔽性，較肢體損傷更易致命。
　　一旦發(fā)生車禍造成胸部創(chuàng)傷該怎么辦
 
　　隨著人們生活水平的不斷提高，各種車輛和司機(jī)人數(shù)急劇增加，而日益增多的交通事故已成為現(xiàn)代都市的一大公害。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，中國每年車禍死亡20萬人，死亡率連續(xù)十年世界第一。交通事故的發(fā)生多見于頭部創(chuàng)傷和肢體創(chuàng)傷，然而醫(yī)學(xué)專家提醒人們注意：胸部損傷不容忽視。
 
　　據(jù)北京友誼醫(yī)院胸心血管外科專家介紹，胸部損傷在車禍中經(jīng)常發(fā)生。由于發(fā)生車禍時(shí)，出血的部位一般比較明顯，而胸部損傷具有一定的隱蔽性，較肢體損傷更易致命。胸部是呼吸、循環(huán)器官的主要部位，創(chuàng)傷后易引起呼吸和循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥、低血壓，甚至休克。如若進(jìn)行及時(shí)的搶救，胸部創(chuàng)傷多可挽救病人的生命，但嚴(yán)重的創(chuàng)傷有時(shí)又可迅速地危及生命，若搶救不及時(shí)，可導(dǎo)致死亡。
 
　　在發(fā)達(dá)國家約有60%的胸部損傷是由于車禍造成的，在我國胸部創(chuàng)傷約占交通事故的1/3。一般常見于：交通事故發(fā)生造成機(jī)動(dòng)車的一部分銳器刺入胸部，而引起胸部損傷；車禍造成的加速或減速傷，減速傷可造成主動(dòng)脈撕裂傷、心肺挫傷、心臟和隔肌破裂的擠壓傷等等。
 
　　胸部損傷分為閉合性和開放性損傷。閉合性損傷無傷口，多由于暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊胸部所引起。輕者可造成胸壁軟組織損傷，重者可出現(xiàn)肋骨、胸骨骨折，多伴有胸膜腔內(nèi)器官或血管損傷，導(dǎo)致氣胸、血胸。開放性損傷造成的開放性傷口直通胸腔，臟器損傷（心、肺、大支氣管等），可出現(xiàn)開放性氣胸和（或）血胸，影響呼吸和循環(huán)功能。最嚴(yán)重的是由于車禍的發(fā)生，司機(jī)與方向盤產(chǎn)生劇烈的撞擊，嚴(yán)重的胸部擠壓傷造成創(chuàng)傷性窒息，此時(shí)胸腔內(nèi)壓力升高，使上胸組織毛細(xì)血管破裂，造成粟粒狀出血，可有鼻、耳道、視神經(jīng)出血，引起耳鳴、視力障礙，甚至失明。
 
　　那么一旦發(fā)生了胸部創(chuàng)傷怎么辦呢？
 
　　首先，保證氣道通暢，維持通氣給氧，病人若出現(xiàn)煩躁、譫妄、焦慮是低氧血癥的早期癥狀，呼吸時(shí)出現(xiàn)三凹征（鎖骨上凹、肋間凹、劍突下凹），常說明有氣道梗阻，那么在急救現(xiàn)場應(yīng)迅速清除口腔分泌物，以利于呼吸道的暢通。
 
　　其次，若病人出現(xiàn)活動(dòng)性出血，胸部傷口隨呼吸運(yùn)動(dòng)有氣泡出來，那么在未到達(dá)醫(yī)院之前，立即用相對(duì)干凈的東西（如：衣服、手巾等），堵住開放的胸腔傷口，使其成為閉合性傷口。
 
　　第三，若病人咳血，囑其不要緊張，不要不將血咳出，以避免窒息的發(fā)生。
 
　　第四，迅速送往設(shè)有胸外科的大醫(yī)院進(jìn)行救治。
 
　　第五，經(jīng)積極治療后，3~7天再來醫(yī)院復(fù)診，以防繼發(fā)損傷的出現(xiàn)。
 
　　總之，提高胸部創(chuàng)傷的急救水平，深刻認(rèn)識(shí)到胸部創(chuàng)傷的危險(xiǎn)性和嚴(yán)重性，是減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率的關(guān)鍵。在這里，也提醒司機(jī)朋友們注意：開車要系好安全帶，這在很大程度上可避免胸部的創(chuàng)傷，要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，不疲勞、飲酒駕駛，防止交通事故的發(fā)生。
 
　　高級(jí)創(chuàng)傷生命支持之胸部創(chuàng)傷
 
　　胸部創(chuàng)傷是導(dǎo)致死亡的重要原因。許多胸部創(chuàng)傷患者在到達(dá)醫(yī)院之前就已死亡；然而，其中很多死亡卻能通過快速診斷和治療予以避免。少于10%的鈍性胸傷以及只有15%-30%的胸部穿透傷需要手術(shù)干預(yù)（通常是胸腔鏡術(shù)或開胸手術(shù)）。事實(shí)上，在臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)了這門課程后，大多數(shù)遭受胸部創(chuàng)傷的患者能夠得到規(guī)范的治療。本章所概括的原則同樣適用于醫(yī)源性胸部損傷，比如深靜脈置管術(shù)后出現(xiàn)的血胸或氣胸，以及內(nèi)鏡術(shù)后出現(xiàn)的食管損傷。
 
　　低氧血癥，高碳酸血癥，以及酸中毒常由胸部損傷所致。組織缺氧是由于氧氣轉(zhuǎn)運(yùn)至組織不足所致，原因包括低血容量（失血），肺通氣/血流灌注失調(diào)（比如，肺挫傷，血腫，以及肺泡塌陷），以及胸內(nèi)壓力改變的關(guān)系（如，張力性氣胸和開放性氣胸）。低灌注會(huì)導(dǎo)致代謝性酸中毒。高碳酸血癥以及呼吸性酸中毒常由于胸內(nèi)壓力或意識(shí)改變合并的通氣不足所致。對(duì)胸部創(chuàng)傷患者的初期診治包括初次評(píng)估和生命機(jī)能的復(fù)蘇，詳細(xì)的再次評(píng)估，以及確定性治療。缺氧是胸部損傷最嚴(yán)重的問題，早期干預(yù)的目標(biāo)就是為了預(yù)防或糾正缺氧。能迅速威脅生命的損傷應(yīng)盡可能快速、簡單地予以處理。大多數(shù)致命性胸部損傷能通過控制氣道或恰當(dāng)?shù)胤胖眯匾芑虼┐提樳M(jìn)行處理。再次評(píng)估受損傷經(jīng)過的影響，并需高度警惕具體的損傷。
 
　　初次評(píng)估：致命的損傷
 
　　這些胸部損傷的病理生理學(xué)影響是什么：致命的損傷
 
　　胸部損傷患者的初次評(píng)估開始于氣道，接著是呼吸，然后是循環(huán)。若發(fā)現(xiàn)重要問題應(yīng)立即處理。
 
　　氣道
 
　　初次評(píng)估時(shí)必須發(fā)現(xiàn)和指出影響氣道的重要損傷。氣道開放以及氣體交換需通過在患者的鼻、口腔以及肺野聽診呼吸運(yùn)動(dòng)予以評(píng)估。檢查口咽部以發(fā)現(xiàn)異物阻塞；并觀察（呼吸時(shí)）肋間肌以及鎖骨上窩的變化。
 
　　咽喉部損傷能伴隨著嚴(yán)重的胸部損傷。雖然臨床表現(xiàn)偶爾會(huì)很細(xì)微，但咽喉部創(chuàng)傷所致的急性氣道梗阻卻是致命性的。
 
　　上胸部損傷能導(dǎo)致可以捫及到的胸鎖關(guān)節(jié)錯(cuò)位，表現(xiàn)為鎖骨頭向后方脫位，這會(huì)引起上氣道的梗阻。發(fā)現(xiàn)這一損傷時(shí)可聽診到上呼吸道梗阻（喘鳴音），如果患者能夠說話，則會(huì)發(fā)現(xiàn)音質(zhì)的顯著改變。處理包括骨折的閉合復(fù)位，這可通過伸展肩膀或用銳器持住鎖骨（比如巾鉗）手法復(fù)位骨折。骨折一旦復(fù)位，只要患者保持仰臥位，這一損傷通常是穩(wěn)定的。
 
　　呼吸
 
　　患者胸部及頸部應(yīng)該得以完全地敞開，以允許評(píng)估呼吸以及頸部靜脈。對(duì)于鈍性傷患者，這可能就需要暫時(shí)性地松開頸托。在這種情況下，當(dāng)頸托松開后頸椎制動(dòng)就需要積極地進(jìn)行以固定患者頭顱的位置。呼吸運(yùn)動(dòng)及質(zhì)量應(yīng)通過視診、觸診及聽診進(jìn)行評(píng)估。
 
　　重要的是（也常常不明顯），胸部損傷或缺氧的表現(xiàn)包括呼吸頻率增加，以及呼吸方式的改變，這通常表現(xiàn)為呼吸逐漸微弱。紫紺在創(chuàng)傷患者是缺氧的晚期表現(xiàn)。然而，沒有紫紺不意味著組織氧供充足或氣道良好。影響呼吸的嚴(yán)重胸部損傷在初次評(píng)估時(shí)需要識(shí)別并處理，包括張力性氣胸，開放性氣胸（胸部吸吮傷口），連枷胸和肺挫傷，以及大量血胸。
 
　　陷阱
 
　　插管后，一個(gè)導(dǎo)致左側(cè)胸腔呼吸音消失的常見原因就是插管進(jìn)入右側(cè)主支氣管。再次評(píng)估中，在懷疑這一臨床表現(xiàn)是由于氣胸或血胸所致之前，應(yīng)確保檢查氣管插管的位置。
 
　　張力性氣胸
 
　　張力性氣胸是氣體從肺或胸壁泄露形成“單向活瓣”所致（圖1）。氣體被動(dòng)地進(jìn)入胸腔且沒有任何擴(kuò)散的途徑，最終導(dǎo)致受影響的肺完全塌陷?？v膈向?qū)?cè)移位，導(dǎo)致靜脈回流量減少并壓迫對(duì)側(cè)肺組織。靜脈回流量顯著減少導(dǎo)致心輸出量降低所致的休克常常被歸類為梗阻性休克。
 
　　導(dǎo)致張力性氣胸最常見的原因是合并有臟層胸膜損傷的患者進(jìn)行正壓機(jī)械通氣。然而，張力性氣胸會(huì)使病情變復(fù)雜，包括其肺實(shí)質(zhì)的損傷沒有修復(fù)的穿透性或鈍性胸傷患者的簡單氣胸，或在鎖骨下、頸內(nèi)靜脈穿刺誤操作所致之后。偶然地，如果用敷料不正確封閉或缺損本身形成一個(gè)閥門機(jī)制，胸壁的創(chuàng)傷性缺損同樣可以導(dǎo)致張力性氣胸。張力性氣胸很少發(fā)生于胸椎骨折顯著移位。
 
　　張力性氣胸是一種臨床診斷，反映了在患側(cè)胸腔內(nèi)的氣體處于高壓狀態(tài)。治療不應(yīng)為等待放射學(xué)確診而延遲。張力性氣胸以下面部分或全部癥狀為特征：
 
　　胸痛
 
　　氧饑餓
 
　　呼吸窘迫
 
　　心動(dòng)過速
 
　　低血壓
 
　　氣管向健側(cè)偏斜
 
　　單側(cè)呼吸音消失
 
　　胸廓飽滿但無呼吸運(yùn)動(dòng)
 
　　頸靜脈怒張
 
　　紫紺（后期表現(xiàn)）
 
　　因?yàn)榘Y狀類似，張力性氣胸易與心包填塞相混淆。區(qū)別點(diǎn)是張力性氣胸叩診呈鼓音，氣管偏斜以及患側(cè)胸呼吸音消失，這些就是張力性氣胸的體征。
 
　　張力性氣胸需要緊急減壓，起初可以快速在鎖骨中線第二肋間插入大口徑的針頭（圖2）。然而，由于胸壁厚度的差異，導(dǎo)管扭曲以及其他技術(shù)上或解剖上的并發(fā)癥，這一做法可能不會(huì)成功。如果成功，這可使其轉(zhuǎn)變?yōu)楹唵蔚臍庑兀蝗欢?，穿刺本身?dǎo)致的氣胸的可能性仍然存在，所以對(duì)患者反復(fù)評(píng)估時(shí)必要的。
 
　　胸壁的厚度影響到穿刺減壓的成功率。近期的證據(jù)提示125px的穿刺針到達(dá)胸腔的機(jī)率＞50%，而200px的針則有＞90%的機(jī)率進(jìn)入胸腔。即使有合適型號(hào)的針，穿刺也不會(huì)每次都成功。確定性治療需要在第5肋間行胸腔閉式引流（常位于乳頭水平），在腋中線前方。
 

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