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胸部損傷 胸部創(chuàng)傷,CT掃描區(qū)域可以減小

2017-08-25 來(lái)源:正骨髖中心、安測(cè)遠(yuǎn)程影像  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:胸部傷常合并腹部傷,如同一致傷因素同時(shí)引起胸腔臟器、腹腔臟器及膈肌的損傷,則稱(chēng)為胸腹聯(lián)合傷;如無(wú)膈肌損傷則可根據(jù)何部位損傷最重,分別稱(chēng)為胸部傷合并腹部傷或腹部傷合并胸部傷。
  胸部損傷

  【概述】
 
  胸部損傷在創(chuàng)傷中甚為常見(jiàn),也是創(chuàng)傷死亡的重要原因,但胸部創(chuàng)傷的分類(lèi)尚未完全統(tǒng)一,主要有以下兩種不同的分類(lèi)方法。
 
  1.根據(jù)傷因和傷情分為閉合傷和開(kāi)放傷兩類(lèi)
 
 ?。?)閉合傷:指胸壁完整,無(wú)創(chuàng)口者,主要因工礦事故、交通事故或高處墜落等致暴力撞擊或嚴(yán)重?cái)D壓胸部引起,雖然胸壁無(wú)創(chuàng)口,但可引起胸壁挫傷、胸廓骨折甚至胸腔內(nèi)臟的嚴(yán)重?fù)p傷。閉合傷亦包括沖擊傷(爆震傷),由炸彈爆炸的沖擊波所致的胸部沖擊傷是現(xiàn)代化戰(zhàn)爭(zhēng)中常見(jiàn)的傷型。
 
 ?。?)開(kāi)放傷:指胸壁有創(chuàng)口者,主要由彈片、槍彈及銳器致傷。
 
  2.根據(jù)創(chuàng)口是穿過(guò)壁層胸膜進(jìn)入胸腔或縱隔,又分為非穿透?jìng)痛┩競(jìng)麅深?lèi)。
 
 ?。?)非穿透?jìng)簞?chuàng)口或傷道僅限于胸壁。
 
 ?。?)穿透?jìng)簞?chuàng)口或傷道通向胸腔或縱隔,常伴有胸內(nèi)臟器的損傷。
 
  無(wú)論是非穿透?jìng)虼┩競(jìng)墒欠秦炌▊す軅┗蜇炌▊?。傷道只有入口無(wú)出口者稱(chēng)為非貫通傷,有入口又有出口者稱(chēng)為貫通傷。
 
  上述兩種分類(lèi)方法中,第一種分類(lèi)更能體現(xiàn)致傷原因及傷況,多在國(guó)內(nèi)的胸心外科專(zhuān)著中采用,而后一種分類(lèi)多見(jiàn)于教科書(shū)中,其含意與歐美國(guó)家胸部創(chuàng)傷分為鈍性傷和穿透?jìng)?,或非穿透?jìng)痛┩競(jìng)嗤?/div>
 
  胸部傷常合并腹部傷,如同一致傷因素同時(shí)引起胸腔臟器、腹腔臟器及膈肌的損傷,則稱(chēng)為胸腹聯(lián)合傷;如無(wú)膈肌損傷則可根據(jù)何部位損傷最重,分別稱(chēng)為胸部傷合并腹部傷或腹部傷合并胸部傷。
 
  【病理】
 
  胸部創(chuàng)傷無(wú)論是閉合性或開(kāi)放性損傷,均可引起從胸壁軟組織、胸廓骨骼到胸腔內(nèi)臟器的損傷。嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷可引起一系列病理生理變化,主要表現(xiàn)為呼吸和循環(huán)功能障礙,兩者又互相影響,互為因果。多根多處肋骨骨折使胸廓的對(duì)稱(chēng)性和協(xié)調(diào)性被破壞,產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng),導(dǎo)致通氣及換氣障礙。穿透性胸部傷或氣管、支氣管破裂時(shí),胸腔的完整性遭受破壞而不密封,則胸腔內(nèi)負(fù)壓消失,甚至高于大氣壓,使肺受壓萎陷,萎陷肺內(nèi)出現(xiàn)右→左的分流,不僅引起呼吸功能障礙,而且由于回心血流減少,使心排出量下降,引起循環(huán)功能障礙。肺實(shí)質(zhì)損傷時(shí)可有廣泛肺泡和毛細(xì)血管破裂,肺出血、水腫,致使肺順應(yīng)性降低,通氣/灌注比率失調(diào),肺內(nèi)右→左分流量增加,引起明顯的呼吸功能障礙。這些原發(fā)因素進(jìn)一步發(fā)展,特別是合并感染及休克時(shí),可引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS),使單核巨噬細(xì)胞被激活,大量炎性介質(zhì)釋放,再激活補(bǔ)體系統(tǒng)及凝血和纖溶系統(tǒng),并產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)(瀑布效應(yīng)),引發(fā)急性肺損傷(ALI)甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。
 
  胸部創(chuàng)傷引起的急性循環(huán)功能障礙主要是心臟及血管損傷大出血所導(dǎo)致的低血容量休克。心臟壓塞或嚴(yán)重心肌挫傷時(shí),均可有休克表現(xiàn)。
 
  呼吸功能障礙時(shí),因嚴(yán)重的低氧血癥,為維持氧的輸送,機(jī)體代償性地加快心率及增加心排出量,使病人長(zhǎng)期處于高心排狀態(tài),可導(dǎo)致心力衰竭。心臟失代償時(shí)則心排出量降低,靜脈血回流減少,可加重低氧血癥,形成惡性循環(huán)。
 
  【診斷要點(diǎn)】
 
  臨床表現(xiàn)
 
  胸痛是胸部創(chuàng)傷最常見(jiàn)的癥狀,有胸廓骨折的病人更為顯著,疼痛常使病人不能深呼吸及咳嗽,使分泌物貯留,容易引起肺部并發(fā)癥。傷后出現(xiàn)呼吸困難,表明其損傷非常嚴(yán)重。引起呼吸困難的原因可為血液、分泌物殘留或誤吸引起呼吸道梗阻;氣胸及血胸引起肺受壓萎縮,使呼吸面積減少,肺內(nèi)出現(xiàn)右→左的分流;多根多處肋骨骨折、肺實(shí)質(zhì)損傷以及創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征等。有呼吸困難的病人,應(yīng)根據(jù)上述原因分析判斷,進(jìn)行相應(yīng)的處理。此外心臟損害、容量負(fù)荷過(guò)重等引起的肺水腫可出現(xiàn)呼吸困難。呼吸困難病人表現(xiàn)為呼吸加快、不能平臥,嚴(yán)重時(shí)各輔助肌均參加呼吸運(yùn)動(dòng),病人端坐呼吸,可有鼻翼煽動(dòng)及發(fā)紺。
 
  嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷休克的發(fā)生率很高,病人表現(xiàn)躁動(dòng)不安、脈搏加快、血壓下降,引起的原因主要有胸腔內(nèi)大出血、嚴(yán)重心肌挫傷、心臟壓塞、開(kāi)放性氣胸及張力性氣胸引起的循環(huán)功能紊亂以及心臟瓣膜損傷等。但應(yīng)注意有無(wú)合并其他部位的損傷,凡是難以用胸部創(chuàng)傷解釋的休克,就應(yīng)考慮其他臟器,特別是腹腔臟器出血之可能。胸部創(chuàng)傷病人有咯血,表示肺或支氣管有損傷??拷伍T(mén)的肺實(shí)質(zhì)或較大的支氣管損傷,傷后咯血早而量多,靠近周邊的肺損傷出現(xiàn)咯血晚,也可無(wú)咯血。局部檢查如為張力性氣胸,可見(jiàn)肋間變平,患側(cè)胸腔膨隆,叩診呈過(guò)度反響,胸骨或肋骨骨折時(shí)可有局部凹陷或隆起。連枷胸病人吸氣時(shí)軟化的胸壁往內(nèi)凹陷,呼吸時(shí)往外凸出,形成反常呼吸運(yùn)動(dòng)。皮下氣腫為胸部創(chuàng)傷常見(jiàn)的體征,常見(jiàn)于張力性氣胸、氣管及食管破裂,因而對(duì)有皮下氣腫的病人,應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察,提高警惕。如為開(kāi)放傷應(yīng)仔細(xì)檢查創(chuàng)口,包括大小、朝向、有無(wú)出口等。
 
  診斷標(biāo)準(zhǔn)
 
  90%的胸部創(chuàng)傷通過(guò)仔細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)及物理檢查即可做出初步診斷。病史詢(xún)問(wèn)及物理檢查應(yīng)同步,有重點(diǎn)的在短時(shí)間內(nèi)完成,重癥病例應(yīng)抓住主要矛盾,邊搶救邊檢查。血壓、脈搏、呼吸是常規(guī)的檢查項(xiàng)目,對(duì)重癥病人應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾姳O(jiān)護(hù),詳細(xì)記錄出入量及每小時(shí)尿量,并行中心靜脈壓測(cè)定,有條件者放置Swan-Ganz導(dǎo)管,可反映心臟的病理生理變化,對(duì)幫助診斷、指導(dǎo)臨床容量補(bǔ)充均有重要意義。疑有血胸或氣胸病人,胸腔穿刺抽出氣體或不凝固的血液即可明確診斷。已行胸腔閉式引流的病人,應(yīng)詳細(xì)觀(guān)察胸腔閉式引流情況,判定胸內(nèi)出血是否停止,為手術(shù)治療提供依據(jù)。常規(guī)X線(xiàn)胸部檢查對(duì)血胸、氣胸、肺實(shí)質(zhì)損傷以及有無(wú)縱隔增寬等的判斷有重要作用,但不應(yīng)因檢查而延誤搶救時(shí)機(jī),重病人可在床旁進(jìn)行,CT掃描、磁共振成像(MRI)、B超檢查,以及其他較復(fù)雜的X線(xiàn)檢查,如支氣管造影、食管造影或動(dòng)脈造影等在確有需要時(shí),應(yīng)待病情有所穩(wěn)定才能進(jìn)行。
 
  【治療概述】
 
  胸部創(chuàng)傷的救治原則在于及早糾正呼吸和循環(huán)紊亂。應(yīng)立即采取以下措施:
 
  1.補(bǔ)充血容量當(dāng)病人有低血容量征象時(shí),應(yīng)立即建立兩條以上的靜脈通道補(bǔ)充血容量,然后再行有關(guān)項(xiàng)目檢查,同時(shí)還應(yīng)做中心靜脈壓的測(cè)定,借以鑒別低血壓是由失血性休克引起或系心臟壓塞、心力衰竭所致。有胸內(nèi)大出血者,于積極補(bǔ)充血容量的同時(shí),應(yīng)盡快行剖胸手術(shù)。
 
  2.呼吸管理包括氣道的處理,如清除口腔、氣管內(nèi)血液、分泌物及異物等,以解除呼吸道阻塞和糾正呼吸困難,及時(shí)判定呼吸困難的程度及原因。遇有嚴(yán)重氣胸時(shí)應(yīng)放置閉式引流,其他原因的呼吸困難可行氣管內(nèi)插管、環(huán)甲切開(kāi)或氣管切開(kāi),必要時(shí)采用呼吸器治療。
 
  3.及時(shí)處理開(kāi)放性和張力性氣胸對(duì)開(kāi)放性氣胸立即用敷料包扎密封,并嚴(yán)防漏氣,等具備清創(chuàng)條件后,再打開(kāi)敷料,進(jìn)行清創(chuàng)縫合。對(duì)張力性氣胸,緊急情況時(shí)可采用粗針穿刺抽氣,并立即行胸腔閉式引流,緊急引流減壓,可挽救傷員的生命。
 
  4.及時(shí)處理心臟壓塞心包穿刺可作為診斷和緩解心包內(nèi)壓力的手段。但假陽(yáng)性率及假陰性率較高,最近西歐的一些創(chuàng)傷中心主張采用劍突下心包開(kāi)窗術(shù),對(duì)診斷和治療均有幫助。急性心臟壓塞一經(jīng)明確診斷,應(yīng)急診手術(shù)治療。
 
  5.糾正反常呼吸急救時(shí)可用沙袋固定或加壓包扎。確定性處理可行胸壁牽引治療。當(dāng)出現(xiàn)呼吸功能不全時(shí)可行機(jī)械通氣,但最近對(duì)浮動(dòng)胸壁多主張手術(shù)固定。
 
  在早期處理中須抓主要矛盾優(yōu)先處理危及生命的情況和損傷,處理中應(yīng)注意:①已明確的張力性氣胸,應(yīng)立即行閉式引流減壓,不必做胸部X線(xiàn)檢查;
 
 ?、谖捶胖眯厍婚]式引流的氣胸,采用氣管插管和機(jī)械通氣會(huì)使病情惡化,甚至導(dǎo)致死亡;
 
 ?、蹖?duì)嚴(yán)重呼吸困難病例,不應(yīng)等待血?dú)鈾z測(cè)而延誤氣管插管和人工呼吸器的使用;
 
  ④對(duì)心臟穿透?jìng)蛐谋谄屏训牟∪?,即使發(fā)生心跳驟停,如能緊急手術(shù)亦可望搶救成功;
 
 ?、蓦y以用胸部創(chuàng)傷解釋的失血性休克,應(yīng)考慮到有腹腔內(nèi)臟損傷出血之可能。
 
  對(duì)下列情況應(yīng)及時(shí)剖胸探查:①持續(xù)大出血,每小時(shí)胸腔引流量超過(guò)80~100ml,且引流液血紅蛋白含量,可達(dá)外周血的50%~80%時(shí);②急性心臟壓塞;③主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓上分支破裂;④氣管及支氣管破裂;⑤嚴(yán)重肺裂傷;⑥膈肌破裂;⑦食管破裂;⑧穿透性胸部創(chuàng)傷的清創(chuàng)或胸壁缺損的修補(bǔ)。⑨對(duì)浮動(dòng)胸壁合并胸內(nèi)傷須行剖胸手術(shù)時(shí),可同時(shí)固定切口附近肋骨;近年來(lái)西方國(guó)家不少創(chuàng)傷中心主張?jiān)缙谛惺中g(shù)固定。
 
  胸部創(chuàng)傷,CT掃描區(qū)域可以減小
 
  在過(guò)去的二十年中,CT技術(shù)已經(jīng)越來(lái)越多地用于成年人鈍性創(chuàng)傷評(píng)價(jià)診斷,許多創(chuàng)傷中心采用常規(guī)的從頭到骨盆的CT掃描。許多研究已經(jīng)表明CT使用的延長(zhǎng)和癌癥風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。
 
  目前,許多專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)已經(jīng)呼吁對(duì)創(chuàng)傷CT診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于有效的放射劑量,胸部CT的致癌風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)大。此外,不必要的創(chuàng)傷胸部CT也可能會(huì)導(dǎo)致不必要的醫(yī)療花費(fèi)。
 
  此前研究表明,在進(jìn)行X光檢查后進(jìn)行胸部CT是一項(xiàng)低產(chǎn)出的事情,這導(dǎo)致了超過(guò)20萬(wàn)美元的浪費(fèi)并且每23個(gè)創(chuàng)傷診斷患者中可能有一個(gè)會(huì)被誘發(fā)癌癥。
 
  為了引出和確證鈍性創(chuàng)傷診斷中的選擇性胸部CT的兩種決策儀器(DI),研究人員進(jìn)行了為期三年的多中心、前瞻性觀(guān)測(cè)試驗(yàn)。受試者都是年齡在14歲以上。在第一階段,醫(yī)生記錄了在查看胸部成像結(jié)果前的14項(xiàng)臨床條件存在與否。
 
  研究人員通過(guò)CT放射學(xué)和根據(jù)臨床分類(lèi)指標(biāo)對(duì)受傷程度進(jìn)行分類(lèi),從而確定最終的受傷結(jié)果。采用兩種遞歸分區(qū)導(dǎo)出兩種DI:胸部全CT和胸部主要CT。在隨后的確證階段,使用類(lèi)似的方法對(duì)兩種方法進(jìn)行前瞻性檢測(cè)。不過(guò)有的醫(yī)生認(rèn)為這項(xiàng)工作仍有局限性,比如創(chuàng)傷分類(lèi)和檢測(cè)的敏感度閾值。
 
  通過(guò)此項(xiàng)研究,引出并且確證了兩種DI,這減少了不必要胸部CT的使用。既節(jié)省了患者的醫(yī)療花費(fèi),又使得患者患癌風(fēng)險(xiǎn)降低,可謂是一舉兩得。
 

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