胸骨、肋骨骨折，可以做心肺復(fù)蘇嗎

　　非專(zhuān)業(yè)人士的疑問(wèn)

　　發(fā)生擁擠踩踏事故時(shí)，可以做心肺復(fù)蘇嗎？

　　我想踩踏事故時(shí)胸腔很有可能已經(jīng)被踩壓了。

　　這個(gè)時(shí)候還按壓胸部做心肺復(fù)蘇不是雪上加霜？

　　專(zhuān)業(yè)人士的回答

　　先說(shuō)結(jié)論：我對(duì)題主的猜想表示贊同

　　心肺復(fù)蘇的適應(yīng)癥主要是心臟驟停，以往強(qiáng)調(diào)開(kāi)始心臟按壓前需要確定患者無(wú)反應(yīng)、脈搏消失，但是現(xiàn)實(shí)生活中限于環(huán)境和救治者經(jīng)驗(yàn)，往往不能準(zhǔn)確判斷，所以新版指南強(qiáng)調(diào)對(duì)無(wú)反應(yīng)且無(wú)呼吸或無(wú)正常呼吸的成人，立即啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)并開(kāi)始胸外心臟按壓。

　　但另一方面，如已明確或高度懷疑有胸壁開(kāi)放性損傷、胸廓畸形、肋骨骨折或心包填塞時(shí)，不宜進(jìn)行胸外心臟按壓。除了此次的踩踏事故外，車(chē)禍（如駕駛員在氣囊未彈出時(shí)被方向盤(pán)擠壓胸部）、重物砸傷、爆震傷、高處墜落等事故的傷員常常有多發(fā)肋骨骨折，如上圖所示，此時(shí)如行心臟按壓，肋骨斷端很可能刺破肺臟、心包和心肌，引起（或加重原有的）血?dú)庑?、心包積血，加大后續(xù)治療難度。

　　此外，心臟按壓過(guò)程需要胸廓自動(dòng)回彈過(guò)程，而多發(fā)肋骨骨折后胸廓塌陷、軟化，大大削弱了心臟按壓的效果。

　　因此，權(quán)衡利弊，我個(gè)人的意見(jiàn)是：在踩踏事故這種傷情不明且高度懷疑肋骨骨折的情況下，應(yīng)該先觸診脈搏，如果確定有脈搏，不建議未經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的人員對(duì)此類(lèi)傷者進(jìn)行心臟按壓，如果沒(méi)有脈搏，建議等專(zhuān)業(yè)人士判斷傷情后決定是否行心臟按壓?？梢圆扇∑渌本却胧┤玳_(kāi)放氣道、人工呼吸、抬高下肢增加回心血量等，同時(shí)立即尋求專(zhuān)業(yè)急救人員的幫助。

　　具體操作方法

　　有效心臟按壓、避免繼發(fā)性肋骨骨折的兩條訣竅：

　　1、正確的按壓位置：胸骨下半部（下圖綠點(diǎn)處）

　　2、正確的用力方式：將一只手的掌根放在按壓位置，將另一只手的掌根置于第一只手上。手指不接觸胸壁。 雙肘伸直， 垂直向下用力按壓（可以把你的肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及按壓點(diǎn)想象成一條垂直于患者胸壁的直線）。

　　貼一個(gè)不需要翻墻就可以看的國(guó)外徒手心肺復(fù)蘇教學(xué)視頻： Hands-Only CPR Training，該網(wǎng)頁(yè)下還有為嬰兒、兒童進(jìn)行心肺復(fù)蘇的視頻，都可以下載到本地觀看，請(qǐng)?jiān)徱粋€(gè)完美主義者的崇洋媚外，因?yàn)閲?guó)內(nèi)的教學(xué)視頻拍攝質(zhì)量實(shí)在不高。 現(xiàn)場(chǎng)急救知識(shí)需要大量的理論學(xué)習(xí)和模擬練習(xí)，不是看一下視頻背一下步驟就能學(xué)會(huì)的，但是一旦掌握，可能在關(guān)鍵時(shí)候救人一命。

　　每次一討論醫(yī)學(xué)問(wèn)題，就會(huì)有不少同道來(lái)指正，比如評(píng)論里幾位都指出了按壓的精確位置和深度，這當(dāng)然是好事，但請(qǐng)?jiān)试S我辯護(hù)一下，各位覺(jué)得是“男性，兩乳頭連線中點(diǎn)，女性，胸骨下切跡上兩橫指”好記還是“胸骨下半部”好記？我還見(jiàn)過(guò)有培訓(xùn)老師要求學(xué)員一定要有“掀開(kāi)衣服、用手測(cè)量找出兩乳頭連線和胸骨交點(diǎn)”的動(dòng)作呢，你比劃這一下就要十來(lái)秒鐘，完全違背了“盡快開(kāi)始”這一CPR的最高原則了。我看見(jiàn)患者心跳要停了都是直接跳上去開(kāi)按的好不好！

　　醫(yī)學(xué)是活的，是要應(yīng)用才有價(jià)值的，特別在向大眾科普的時(shí)候，要把握準(zhǔn)確和易懂之間的平衡是很難的。

　　補(bǔ)充排名第一的答案：2010版AHA將CPR的順序改為C-A-B 即先做心臟按壓 再開(kāi)放氣道 最后人工呼吸 對(duì)于第一時(shí)間判斷心搏驟停的問(wèn)題 最新版的指南不再把是否觸到大動(dòng)脈搏動(dòng)作為指針 只要有人突然神智不清或暈厥 輕拍肩部大聲呼喊不應(yīng)伴有停止呼吸或不正常呼吸（喘息）即可判斷心搏驟停 即可開(kāi)始

　　對(duì)于樓主的問(wèn)題：CPR針對(duì)恢復(fù)心臟的自主搏動(dòng)采用人工胸外心臟按壓or開(kāi)胸心臟按壓 對(duì)于胸腔有損害的人采用后者 若能判斷心博驟停的緣于室顫或無(wú)脈性室速 盡早除顫。

　　肋骨骨折的治療進(jìn)展

　　肋骨骨折在生活傷、交通傷及墜落傷中均很常見(jiàn)，其治療可分為保守治療和手術(shù)治療。大部分的肋骨骨折可經(jīng)保守治療治愈，近年經(jīng)過(guò)臨床研究表明選擇性的肋骨內(nèi)固定更有利于患者恢復(fù)。本文就肋骨骨折的治療進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)單綜述。

　　肋骨骨折在閉合性胸部創(chuàng)傷的發(fā)生率高達(dá)85％，常見(jiàn)的致傷原因有道路交通傷、高處墜落傷、間接擠壓傷、直接暴力傷等。臨床上分為單根或多根肋骨骨折和多根多處肋骨骨折，連枷胸是其中一特殊類(lèi)型，即連續(xù)3根或3根以上肋骨發(fā)生多處骨折。

　　保守治療

　　多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨折斷端移位<2cm可經(jīng)過(guò)保守治療愈合，臨床上的實(shí)施也大多如此。保守治療包括適當(dāng)外固定、鎮(zhèn)痛、處理并發(fā)病、呼吸機(jī)輔助呼吸等。

　　胸壁外固定

　　用于多發(fā)肋骨骨折或連枷胸，可減少疼痛、糾正反常呼吸，施行外固定后可明顯改善患者的呼吸功能，包括胸壁簡(jiǎn)單外固定和外牽引固定術(shù)，前者傳統(tǒng)的方法有寬膠帶固定法、多頭胸帶包扎固定法、沙袋加壓包扎法等，固定簡(jiǎn)單，取材容易，效果較好，此法使軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，增加了對(duì)肺的壓迫，易導(dǎo)致肺不張、肺炎，且肋骨骨折斷端易損傷血管及肺組織，故只能作為臨時(shí)應(yīng)急處理或骨折較輕患者的固定。

　　牽引固定原理在于以正常胸壁部分作為支撐進(jìn)行骨折肋骨的外固定牽引，可用于前壁及側(cè)壁肋骨骨折，主要適應(yīng)證為胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)明顯但不合并嚴(yán)重臟器損傷，臨時(shí)固定失敗等。

　　鎮(zhèn)痛

　　肋骨骨折疼痛劇烈，可增加患者肺部感染概率、影響呼吸功能和骨折恢復(fù)，連枷胸患者尤甚。一般來(lái)說(shuō)，肋骨骨折都應(yīng)予以鎮(zhèn)痛，因?yàn)槌浞宙?zhèn)痛可明顯減少并發(fā)癥和改善預(yù)后。常用的鎮(zhèn)痛方法有口服鎮(zhèn)痛劑、肋問(wèn)神經(jīng)阻滯、靜脈維持鎮(zhèn)痛、持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛等。

　　機(jī)械通氣

　　可明顯改善患者的低氧血癥、糾正反常呼吸、治療肺不張等，國(guó)外一些醫(yī)院已經(jīng)將機(jī)械通氣作為多發(fā)肋骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療。其適應(yīng)證是肋骨骨折≥8根，合并嚴(yán)重肺挫傷、顱腦損傷等，濕化吸氧無(wú)法保證通氣及氧合。

　　手術(shù)治療

　　手術(shù)內(nèi)固定治療適應(yīng)證為：

　　胸廓多處肋骨骨折塌陷造成畸形明顯，形成反常連枷胸呼吸，但不伴有重度肺挫傷；

　　骨折端移位特別明顯或多段、粉碎性肋骨骨折，有可能損傷神經(jīng)血管，保守治療將畸形愈合影響呼吸功能；

　　胸壁有頑固性疼痛伴呼吸困難，且有血?dú)庑氐膯渭冃岳吖枪钦郏?/p>

　　需開(kāi)胸探查或進(jìn)行其它手術(shù)同時(shí)可行肋骨固定術(shù)；

　　無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果差或脫機(jī)困難。

　　接骨板

　　目前常用的材料為合金鈦板，如重建塑型鋼板、微型鈦板、U型鋼板等。鎳合金記憶環(huán)抱器等，接骨板應(yīng)用廣泛、使用方便、固定牢靠、相容性好，但無(wú)法牢固固定合并肋軟骨的骨折，且不可降解材料，需予以二次手術(shù)取出。

　　髓內(nèi)固定器械

　　常用的器械有克氏鋼針、Rush髓內(nèi)針或Jergesen棒、Rehbein鋼板等。其優(yōu)點(diǎn)在于切口相對(duì)較小取出也較容易，且無(wú)需剝離過(guò)多骨膜，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較??；缺點(diǎn)在于牢固性差，難于塑性等，易發(fā)生骨折畸形愈合或骨不連。

　　可降解材料接骨板或髓內(nèi)釘

　　國(guó)內(nèi)外已有報(bào)道少數(shù)病例使用多聚生物可降解材料70：30多聚、82：18多聚(左乳酸，糖脂酸)制成的鋼板和螺釘進(jìn)行肋骨骨折外固定，起到了較好的效果，可在高溫下塑型；可降解多聚．其固定效果及術(shù)后恢復(fù)效果尚需大規(guī)模臨床觀察，但其微創(chuàng)設(shè)計(jì)及可降解性為未來(lái)內(nèi)固定器材指明了方向。

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