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糖尿病與膽石癥

摘要:膽石癥在糖尿病患者中很常見,尤其在女性糖尿病患者中更多。糖尿病患者的膽囊通常變大,收縮功能降低,容易造成膽汁淤積而發(fā)生膽囊結(jié)石和膽囊炎,手術(shù)治療時死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病患者均有明顯升高。

膽石癥又稱膽結(jié)石,是指膽道系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。按發(fā)病部位分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石,膽管結(jié)石又分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石。結(jié)石在膽囊內(nèi)形成后,可刺激膽囊黏膜,不僅可引起膽囊的慢性炎癥,而且當結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管后,還可以引起繼發(fā)感染,導致膽囊的急性炎癥。

膽石癥在糖尿病患者中很常見,尤其在女性糖尿病患者中更多。糖尿病患者的膽囊通常變大,收縮功能降低,容易造成膽汁淤積而發(fā)生膽囊結(jié)石和膽囊炎,手術(shù)治療時死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病患者均有明顯升高。

近年研究表明,糖尿病患者的高齡、肥胖、脂質(zhì)代謝異常、胰島素抵抗、高胰島素血癥、自主神經(jīng)病變、代謝綜合征和脂肪肝都是其發(fā)生膽石癥的高危因素,而空腹血糖增高是膽石癥的保護因素,提示膽石癥與多元代謝紊亂密切相關(guān)。膽囊排空障礙,膽囊收縮素受體(CCK-A)基因表達的減少和膽囊收縮的敏感性降低、PPAR-Receptors(過氧化物酶體增殖物激活受體)的減少也易引起膽結(jié)石的發(fā)生。

有研究發(fā)現(xiàn)低鈣、低膳食纖維飲食、高飽和脂肪酸的攝入和膽結(jié)石的發(fā)生之間具有相關(guān)性。機制可能為低鈣阻止膽汁酸在結(jié)腸中的繼發(fā)性重吸收,從而引起膽汁成分的改變,導致膽結(jié)石的形成。研究證實吸煙對于男性糖尿病患者是危險因素,對于女性則不是。吸煙與低水平血漿高密度脂蛋白(HDL)有關(guān),其本身也會增加膽結(jié)石發(fā)生的風險。吸煙還會影響前列腺素和黏液在膽囊的產(chǎn)生,這也易于膽結(jié)石的形成。

大多數(shù)膽石癥患者無癥狀,僅在體檢時發(fā)現(xiàn),稱為靜止性膽囊結(jié)石。部分患者的典型癥狀為膽絞痛,表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。膽絞痛常在飽餐、進食油膩食物后或睡眠中體位改變時出現(xiàn),疼痛位于右上腹或上腹部,呈陣發(fā)性,或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇,可向右肩胛部和背部放射,可伴惡心、嘔吐。部分病人因痛劇而不能準確說出疼痛部位。首次膽絞痛出現(xiàn)后,約70%的病人一年內(nèi)會復發(fā)。

(注:膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角,即Calot三角)

糖尿病合并膽結(jié)石患者以中老年居多,具有以下特點:

(1)機體免疫功能低下,術(shù)后易發(fā)生難以控制的切口不愈合和繼發(fā)感染;

(2)神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的相關(guān)并發(fā)癥多;

(3)相對于普通膽結(jié)石患者,合并糖尿病患者的膽囊炎性反應(yīng)更重,偏肥胖者Calot三角局部脂肪堆積較多。

在某些情況下,糖尿病伴無癥狀膽囊結(jié)石患者能從預防性手術(shù)中獲益。研究者者認為:①糖尿病伴膽石癥的患者可能長時間無癥狀,但是首次出現(xiàn)癥狀,即可能發(fā)生膽囊壞疽、穿孔,還可能出現(xiàn)重癥膽管炎、重癥胰腺炎等嚴重并發(fā)癥。②糖尿病伴膽石癥的患者常合并心、腦、腎、血管疾病及高脂血癥,而且機體免疫功能下降,越是延遲手術(shù),年齡越大,伴發(fā)疾病就越多、越重,等到不得已才考慮手術(shù)治療時,風險更大,并發(fā)癥和死亡率必然增加。③膽石的長期慢性刺激,可能會引起膽囊癌變。

預防性膽囊切除術(shù)是擇期手術(shù),可在糖尿病和全身情況較穩(wěn)定時進行,特別是現(xiàn)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)已是我國最常做、最成熟的腹腔鏡技術(shù),其具有創(chuàng)傷小、痛苦少,術(shù)后恢復快的優(yōu)點。早期手術(shù)的醫(yī)療費用比非手術(shù)保守治療及最終手術(shù)治療的總費用要低得多。主張?zhí)悄虿』颊吆喜⒂心懯Y時,應(yīng)積極選擇外科治療,即使不行預防性膽囊切除,也應(yīng)在出現(xiàn)癥狀時盡早選擇手術(shù)治療。

總結(jié)

糖尿病伴發(fā)膽石癥的發(fā)病率仍呈上升趨勢,其發(fā)病是多方面共同作用的結(jié)果,許多機制還有待進一步研究,爭取做到從源頭入手,預防疾病的發(fā)生或者減緩疾病的進程,不僅要提高疾病的治愈率,還要改善患者的生活質(zhì)量。

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