糖尿病性類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死

2018-09-07 來(lái)源：文糖醫(yī) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：研究發(fā)現(xiàn)，血管壁的糖蛋白沉積是糖尿病血管病的主要發(fā)病機(jī)制，在NLD患者皮損處的小血管壁也存在類似的糖蛋白沉積，故推測(cè)糖尿病微血管病變所致的血管閉塞、組織壞死可能是NLD的致病機(jī)制之一。

糖尿病可以引起多系統(tǒng)損害，據(jù)統(tǒng)計(jì)，至少30％的糖尿病患者有皮膚受累，絕大多數(shù)表現(xiàn)在糖尿病發(fā)展過(guò)程中，也有少數(shù)可作為首發(fā)癥狀或先于糖尿病癥狀出現(xiàn)。

糖尿病性類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死(necrobiosislipoidicadiabeticorum，NLD)是糖尿病皮膚病變的一種少見(jiàn)類型。1929年，Oppehhein首先報(bào)道了第1例，當(dāng)時(shí)命名為“糖尿病脂萎縮性皮炎”。1932年由Urbach正式命名為“NLD”。本病在糖尿病患者中發(fā)病率為0.3％～0.7％。

臨床表現(xiàn)

NLD的典型臨床表現(xiàn)為脛前邊界清楚的卵圓型斑塊，中央表皮萎縮稍凹陷，呈黃色，可有鱗屑和結(jié)痂，而邊緣微隆起呈紅色，斑塊表面有蠟樣光澤，可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張。早期為單一的、直徑數(shù)毫米的紅色斑塊，以后發(fā)展為直徑數(shù)厘米，甚至整個(gè)脛前的皮膚損害。

皮膚損害常對(duì)稱發(fā)生，其中約1/3可發(fā)生潰瘍，甚至部分惡變?yōu)轺[癌。除經(jīng)典的脛前損害(85%)外，亦可發(fā)生于其它部位：足、大腿、陰莖、上肢、軀干和頭面部。

病理學(xué)表現(xiàn)

病理學(xué)表現(xiàn)為肉芽腫型和壞死型，壞死型的典型特征是真皮內(nèi)膠原纖維變性壞死，膠原纖維形態(tài)、大小不一，排列紊亂；肉芽腫型典型特征是血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)以及粘蛋白沉積。

NLD的確切病因和發(fā)病機(jī)制目前還不清楚，歸納起來(lái)有以下幾種推測(cè)。

糖尿病微血管病變

研究發(fā)現(xiàn)，血管壁的糖蛋白沉積是糖尿病血管病的主要發(fā)病機(jī)制，在NLD患者皮損處的小血管壁也存在類似的糖蛋白沉積，故推測(cè)糖尿病微血管病變所致的血管閉塞、組織壞死可能是NLD的致病機(jī)制之一。

免疫機(jī)制

有報(bào)道NLD與Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性甲狀腺病、結(jié)節(jié)病等自身免疫性疾病伴發(fā)，提示NLD患者存在免疫功能異常。免疫熒光發(fā)現(xiàn)，NLD患者的皮損組織的血管壁上有免疫復(fù)合物(IgM、lgA及C3)和纖維蛋白原的沉積，NLD可能是抗體介導(dǎo)的免疫復(fù)合物性血管炎激發(fā)血管的早期改變。

血小板異常

血小板的聚集增多及其導(dǎo)致的血管病變可促進(jìn)皮膚血管的血栓形成，進(jìn)而促使皮膚血管閉塞的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)NLD患者體內(nèi)的血小板生存時(shí)間比正常水平下降50％，考慮血小板異常在NLD的發(fā)病過(guò)程中起作用。

創(chuàng)傷

NLD皮損最常見(jiàn)于小腿脛前，其次是足背踝部、頭面部，少數(shù)見(jiàn)于腹部、股部和陰莖等。皮損好發(fā)部位易受摩擦創(chuàng)傷，且部分患者因蟲(chóng)咬誘發(fā)，提示創(chuàng)傷可能是一部分患者的直接誘因。

其他

既往的研究證實(shí)膠質(zhì)瘤相關(guān)癌基因蛋白-1(glioma-associatedoncogene1-1,Gli-1)在皮損中呈現(xiàn)高表達(dá)，有研究指出使用gli-1抑制劑，如他克莫司等可有效治療NLD及其他肉芽腫性疾病，提示gli-1癌基因的高表達(dá)與NLD等肉芽腫性的病理改變有關(guān)。已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道NLD皮損可出現(xiàn)癌變，是否與gli-1癌基因的促癌因素相關(guān)還需進(jìn)一步證實(shí)。

此外，TNF-α在NLD患者的血清及皮損組織中濃度很高，而經(jīng)有效治療后，表達(dá)水平下降，提示TNF-α也與NLD的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。

NLD發(fā)病率低，在治療方面還無(wú)大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究。目前治療主要集中在改善皮膚血流循環(huán)、糖皮質(zhì)激素等抗炎、局部促創(chuàng)面愈合、物理治療及外科手術(shù)等5方面。

NLD早期治療的目的是預(yù)防潰瘍和感染，減輕疼痛和瘙癢，改善外觀，晚期則療效不佳。血糖達(dá)標(biāo)可通過(guò)逆轉(zhuǎn)高糖誘導(dǎo)的微血管病變和膠原蛋白交聯(lián)，減輕炎癥反應(yīng)等機(jī)制改善皮損。

糖皮質(zhì)激素抗炎和/或免疫疫抑制劑治療為目前臨床的首選方案。系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素及局部使用粒細(xì)胞集落刺激因子可獲良好治療效果。需要明確的是，血糖升高并不是口服糖皮質(zhì)激素的絕對(duì)禁忌，只要在使用期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖適當(dāng)調(diào)節(jié)降糖方案即可。

重組人粒細(xì)胞一巨噬細(xì)胞集落刺激因子(rhGM-CSF)作為傷口愈合的啟動(dòng)子，參與加速傷口愈合所必需的一系列機(jī)制，如參與血管生成，促進(jìn)潰瘍愈合。而在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，局部給予生長(zhǎng)因子有較好的療效，使用安全，無(wú)需監(jiān)測(cè)其他生化指標(biāo)。

此外，高壓氧治療對(duì)NLD潰瘍治療有一定療效，可能與局部氧張力的提高促使傷口愈合所需的生化反應(yīng)的進(jìn)行有關(guān)，但是需注意可能會(huì)引起鼓膜損傷。

NLD發(fā)病率低，病程長(zhǎng)，有的可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年之久，其主要并發(fā)癥是潰瘍，常繼發(fā)于外傷。在慢性潰瘍的基礎(chǔ)上繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)增大，由于NLD易被誤診，因此臨床上應(yīng)受到大家的重視，更要警惕在NLD皮損基礎(chǔ)上繼發(fā)的癌變，尤其是病史較長(zhǎng)的患者。

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健客價(jià)：￥13

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健客價(jià)：￥1600

本品配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，適合使用沙格列汀和二甲雙胍治療的2型糖尿病成人患者，以改善此類患者的血糖控制。(詳見(jiàn)內(nèi)包裝說(shuō)明書(shū))

健客價(jià)：￥104

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健客價(jià)：￥67

單獨(dú)使用本品，建議聯(lián)合飲食及運(yùn)動(dòng)療法，達(dá)到控制非胰島素依賴型（2型）糖尿病血糖的作用。本品還可和磺脲類降糖藥或胰島素合并用以控制2型糖尿病人血糖。

健客價(jià)：￥18.5

用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者。不但有降血糖作用，還可能有減輕體重的作用。對(duì)某些磺酰脲類無(wú)效的病例有效。如與磺酰脲類降血糖藥合用有協(xié)同作用，較各自的效果更好。

健客價(jià)：￥21

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用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開(kāi)始。

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用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時(shí)對(duì)控制血糖比各自單獨(dú)使用時(shí)更能達(dá)到協(xié)同功效。

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