前面我們已經(jīng)知道，糖尿病合并高血壓不僅會(huì)影響糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的進(jìn)展，同時(shí)會(huì)加速心血管原發(fā)病的發(fā)展。那么，當(dāng)糖尿病合并高血壓時(shí)，我們應(yīng)該怎么治療呢？

非藥物治療

1.攝入蛋白質(zhì)

糖尿病病人與正常人每天蛋白質(zhì)的攝入量相差不多。1.16g/（kg·d）約為一般成人的正常蛋白量，對(duì)于腎臟功能不好的患者應(yīng)根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的攝入量，一般控制在0.5~0.8g/(kg·d）。

2.攝入碳水化合物

200~350g/d是糖尿病患者每天應(yīng)該保持的攝入量，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行碳水化合物攝入的指導(dǎo)，偶爾提高碳水化合物的攝入量，可平均體內(nèi)的飲食結(jié)構(gòu)，提高患者對(duì)胰島素的敏感度，幫助分解和利用體內(nèi)的葡萄糖。

3.控制脂肪

脂肪應(yīng)該控制在20%~30%。平時(shí)應(yīng)減少攝入富含動(dòng)物油脂的食物，以防止過多不飽和脂肪酸的攝入，對(duì)身體所需的脂肪消耗，平時(shí)應(yīng)多以植物油進(jìn)行補(bǔ)充。

4.維生素及微量元素的攝入

攝入維生素，同時(shí)糖尿病合并高血壓的患者日常飲食要清淡為主，減少鈉鹽的攝入量，一般為5~6g/d，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充鋅、鐵等微量元素。

5.攝入纖維素

糖尿病患者應(yīng)多進(jìn)食含有纖維素的食物，一般的攝入量為20~35g/d左右，纖維素能有效的降低患者的血脂和血糖，還可以促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)。

6.戒掉危害因素

糖尿病合并高血壓的患者應(yīng)該戒煙，限酒，同時(shí)讓患者多進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)，保持心理平衡。

英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）提示，嚴(yán)格控制血壓可明顯減少糖尿病微血管及大血管事件發(fā)生，所以，強(qiáng)化降壓治療是關(guān)鍵。

研究表明，糖尿病合并高血壓患者的收縮壓每下降10mmHg，糖尿病并發(fā)癥危險(xiǎn)下降12%，微血管并發(fā)癥危險(xiǎn)下降13%，與糖尿病相關(guān)死亡下降15%，心肌梗死危險(xiǎn)下降11%。與強(qiáng)化控制血糖比較，此類患者嚴(yán)格控制血壓可以使任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件發(fā)生率下降24%，而強(qiáng)化控制血糖僅使任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件下降12%。

嚴(yán)格控制血壓比強(qiáng)化控制血糖更有臨床價(jià)值。各國指南均推薦糖尿病患者1級(jí)高血壓即啟動(dòng)藥物治療，以降低心血管事件的發(fā)病率和死亡率。

我國是世界上卒中發(fā)生率最高的國家之一，更嚴(yán)格的血壓控制對(duì)降低卒中的發(fā)生有極其重要的價(jià)值。對(duì)于大多數(shù)中國糖尿病患者，130/80mmHg的血壓目標(biāo)值是合理的，對(duì)于老年、糖尿病病程長、合并冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)值以140/90mmHg為宜。

降壓藥物治療方案的選擇

糖尿病合并高血壓的理想降壓策略需要考慮到以下幾個(gè)方面：①飲食和生活方式的嚴(yán)格控制；②降壓速度；③血壓下降后對(duì)腦灌注、代謝和糖尿病進(jìn)展的影響；④藥物種類的優(yōu)選。⑤性別差異也是糖尿病合并高血壓患者選擇降壓藥物時(shí)需考慮的重要因素。

目前大多數(shù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及高血壓管理指南支持腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RASS）阻滯劑［血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）／AngⅡ受體拮抗劑（ARB）］單獨(dú)或聯(lián)合鈣拮抗劑（CCB）是糖尿病患者降壓治療的優(yōu)選方案，β受體阻滯劑與利尿劑聯(lián)合不宜用于糖尿病高危患者。

有研究發(fā)現(xiàn)，噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用可使新發(fā)糖尿?。∟OD）風(fēng)險(xiǎn)分別增加54%和19%，噻嗪類利尿劑聯(lián)合β受體阻滯劑可進(jìn)一步增加NOD風(fēng)險(xiǎn)。CCB無明顯影響，RASS阻滯劑可以降低NOD風(fēng)險(xiǎn)，而RASS阻滯劑與噻嗪類利尿劑或β受體阻滯劑聯(lián)用可減少后兩者單用時(shí)導(dǎo)致的NOD風(fēng)險(xiǎn)。

1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

動(dòng)物與臨床研究均證實(shí)ACEI具有獨(dú)立于降壓之外的強(qiáng)效降低蛋白尿、延緩腎病進(jìn)展的腎臟保護(hù)作用，是糖尿病合并高血壓的首選降壓藥物，尤其是伴有蛋白尿者。

2.AngⅡ受體拮抗劑

ARB選擇性作用于AT1受體，可抑制血管收縮及血管平滑肌增殖、改善心室重塑，預(yù)防心房顫動(dòng)電重構(gòu)，同時(shí)保護(hù)胰島β細(xì)胞受損，促進(jìn)胰島素分泌，增加胰島素敏感性，從而顯著降低心臟和腦卒中血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。

3.鈣拮抗劑

CCB選擇性作用于血管平滑肌及心肌細(xì)胞膜，通過減少鈣離子內(nèi)流，降低外周血管阻力，使血壓下降，改善腎臟血流量?；A(chǔ)與臨床實(shí)驗(yàn)證明CCB不影響糖代謝，并具有保護(hù)心肌、抗動(dòng)脈粥樣硬化及減少尿白蛋白排泄等作用。因此對(duì)高血壓合并糖尿病的患者使用ACEI或ARB治療無效后，應(yīng)選擇CCB作為長期聯(lián)合降壓藥物。ARB聯(lián)合CCB也是大多數(shù)高血壓指南推薦的優(yōu)秀組合，特別是對(duì)伴有高尿酸血癥患者效果顯著。

4.β受體阻滯劑

β受體阻滯劑可引起脂質(zhì)代謝紊亂（甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇降低），加重胰島素抵抗，掩蓋低血糖反應(yīng)等，因此其在糖尿病合并高血壓中的臨床應(yīng)用受到限制。

5.利尿劑

利尿藥是第一類有效的口服抗高血壓藥，但由于利尿劑對(duì)糖脂代謝影響較大，易產(chǎn)生低血糖，引起電解質(zhì)紊亂，因而不建議單獨(dú)應(yīng)用于糖尿病合并高血壓的患者。

6.α1受體阻滯劑

此類藥物常出現(xiàn)“首劑暈厥”和體位性低血壓現(xiàn)象，長期應(yīng)用易耐藥，因此目前各個(gè)高血壓指南均不推薦作為降壓治療的初始用藥。

除了經(jīng)典的降壓藥物外，還有一些新型的降壓藥物也已投入到臨床使用中。

1.腎素抑制劑

腎素抑制劑是一種新型降壓藥，臨床上以阿利吉侖為代表。第二代腎素抑制劑阿利吉侖是新一代非肽類腎素阻滯藥，能減少AngⅡ和醛固酮合成，而不影響緩激肽和前列腺素的代謝，降壓效果隨劑量增加而增強(qiáng)。有研究表明，阿利吉侖與RAAS阻滯劑聯(lián)用，猝死復(fù)蘇、高鉀血癥和低血壓風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，而主要心血管終點(diǎn)（心血管疾病死亡、非致死性心肌梗死或中風(fēng)，因心衰入院、終末期腎病等）未見明顯下降。因此目前對(duì)于心腦血管或腎臟事件高風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，不支持阿利吉侖與RAAS阻滯劑聯(lián)用。

2.選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

依普利酮（EPL）是選擇性醛固酮受體拮抗藥，它只作用于鹽皮質(zhì)激素受體，對(duì)ACEI和ARB作用不佳的低腎素水平的原發(fā)性高血壓患者，EPL有良好的降壓效果，呈量效反應(yīng)，并可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，有效降低心衰患者的總病死率和心血管死亡率。EPL還可以顯著減輕腎小球的超濾作用，減少高血壓患者的白蛋白尿，對(duì)于合并糖尿病的高血壓患者，這種腎臟保護(hù)作用更為明顯。

3.內(nèi)皮素受體A拮抗劑

內(nèi)皮素系統(tǒng)在糖尿病和高血壓的病理生理中都起著重要作用。研究顯示內(nèi)皮素受體（ETA）拮抗劑，如波生坦，可降低尿白蛋白排泄和炎癥因子分泌，減少腎小球足細(xì)胞的破壞。最近有研究表明波生坦能緩解糖尿病大鼠的血管內(nèi)皮功能障礙和癡呆以及腎臟損害和纖維化。

此外，其他一些新型降壓藥（血管緊張素受體-腦啡肽酶雙重阻滯劑、氨基肽酶A抑制劑、一氧化氮供體、血管加壓素拮抗劑、中性肽鏈內(nèi)切酶抑制劑、醛固酮合成酶抑制劑、肌酸激酶抑制劑等）尚處于研究的早期階段。

降糖藥物的選擇

胰島素抵抗是２型糖尿病和高血壓的共同發(fā)病基礎(chǔ)，因此糖尿病合并高血壓的患者宜選用能改善胰島素抵抗的藥物，主要有噻唑烷二酮類、二甲雙胍、阿卡波糖等。

羅格列酮在降血糖的同時(shí)，還可顯著降壓，改善微量白蛋白尿和血脂代謝異常等。

二甲雙胍能提高胰島素敏感性，還具有降低膽固醇和甘油三酯、輕度降壓和減輕體重等作用。

但需注意伴有嚴(yán)重心衰的患者禁用羅格列酮和二甲雙胍。

噻唑烷二酮類藥物（主要是羅格列酮）可增加老年糖尿病患者心衰、急性心肌梗死和死亡的發(fā)生率。

近年來一些新型降糖藥物也被證實(shí)具有降低血壓的作用。

鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）抑制劑是近年來降糖藥物研究的新熱點(diǎn)，其通過抑制腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的主要血糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白SGLT-2降低葡萄糖的重吸收，從而降低血清葡萄糖水平。

有研究表示，DPP-4抑制劑不僅可以降糖，還可以降低高血壓大鼠的血壓及改善內(nèi)皮功能，有望于改善高血壓合并糖尿病的糖耐量。

GLP-1受體激動(dòng)劑具有顯著的降糖療效，同時(shí)可以使血壓中度下降，心率輕微增加。

糖尿病和高血壓是危害人類健康的兩大常見疾病，兩者并存將相互影響、相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。對(duì)糖尿病合并高血壓患者，早期實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)，長期平穩(wěn)控制血壓，可降低心腦血管疾病的發(fā)病率及死亡率。

目前我國糖尿病的患病率越來越高，其中60歲以上老年人群中糖尿病檢出率高達(dá)20.4%，老年糖尿病患者具有病情復(fù)雜、癥狀不典型、易發(fā)生低血糖等特點(diǎn)，因此，我們應(yīng)該對(duì)老年糖尿病引起足夠的重視