隨著生活方式的改變和糖尿病發(fā)病率的日益增長(zhǎng)，糖尿病腎病(diabeticnephropathy，DN)的患者也越來越多，貧血是DN患者最常見且容易被忽視的并發(fā)癥之一，它不僅可以反映腎臟病變的程度，而且與DN患者其它血管并發(fā)癥密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)DN患者貧血的發(fā)病率隨糖尿病腎病的進(jìn)展而逐漸增高，且相對(duì)于非糖尿病腎病患者的貧血出現(xiàn)時(shí)間早，發(fā)生率高。目前認(rèn)為促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)產(chǎn)生不足、紅細(xì)胞壽命縮短、慢性炎癥反應(yīng)、鐵代謝紊亂及藥物副作用等均是導(dǎo)致DN患者貧血的重要因素。

EPO生成不足

EPO是一種主要由腎皮質(zhì)近端腎小管周圍成纖維細(xì)胞分泌的糖蛋白，可以促使紅系祖細(xì)胞變?yōu)榍俺杉t細(xì)胞，進(jìn)一步成熟為成紅血細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞。此外，EPO對(duì)血紅蛋白的合成以及紅細(xì)胞進(jìn)入末梢血管等也有促進(jìn)作用。EPO的產(chǎn)生主要由組織的氧合狀態(tài)調(diào)節(jié)，正常人在機(jī)體缺氧情況下，EPO可逐漸升高，調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成，讓機(jī)體逐漸適應(yīng)貧血的低氧狀態(tài)。

但研究發(fā)現(xiàn)，DN患者體內(nèi)EPO水平均低于相同腎功能水平的非糖尿病患者，且伴有周圍組織對(duì)EPO的反應(yīng)性下降。在DN病程中，早期由于腎血管周圍小動(dòng)脈收縮、血管活性物質(zhì)釋放導(dǎo)致腎小管周圍毛細(xì)血管血流減少，誘發(fā)小管間質(zhì)慢性缺氧，影響EPO生成。后期由于腎小球和腎小管基底膜增厚，近端小管上皮細(xì)胞及小管周圍成纖維細(xì)胞在高糖、毛細(xì)血管內(nèi)壓升高或蛋白重吸收負(fù)荷增強(qiáng)的狀態(tài)下受到損傷，最終導(dǎo)致EPO生成減少。

紅細(xì)胞壽命縮短

DN患者由于長(zhǎng)期低蛋白飲食及大量蛋白尿，導(dǎo)致白蛋白攝入不足及丟失過多，容易出現(xiàn)低蛋白血癥。低蛋白血癥可以引起胃腸壁黏膜水腫，消化及吸收功能減退，影響紅細(xì)胞的代謝，另一方面還可以加重血液粘滯度，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，使紅細(xì)胞壽命縮短。此外，由于患者腎功能異常，可導(dǎo)致鋁離子異常蓄積，影響紅細(xì)胞的形態(tài)，使紅細(xì)胞破壞增加，導(dǎo)致或加重貧血。

炎癥反應(yīng)

炎癥反應(yīng)在DN患者的貧血形成過程中發(fā)揮著重要作用。炎癥因子不僅可以通過多種途徑抑制EPO分泌，降低EPO生物學(xué)活性，引起EPO抵抗，還可以干擾紅系祖細(xì)胞的增殖和分化，破壞紅系祖細(xì)胞的產(chǎn)生。研究發(fā)現(xiàn)，在DN患者中，血漿炎癥細(xì)胞因子升高，氧化應(yīng)激及鐵代謝異常等均與炎癥狀態(tài)和貧血相關(guān)。同時(shí)，貧血也可通過氧化應(yīng)激作用促炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步損傷紅細(xì)胞，加重貧血。

鐵代謝紊亂

鐵是組成紅細(xì)胞中血紅蛋白的重要成分，也是人體中不可缺少的金屬元素之一，參與了機(jī)體很多酶的合成。DN患者由于長(zhǎng)期處于慢性炎癥狀態(tài)，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞攝取和滯留鐵增加，導(dǎo)致鐵從循環(huán)狀態(tài)轉(zhuǎn)化為儲(chǔ)存狀態(tài)，鐵的利用度降低，紅細(xì)胞生成受到抑制，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成減少。此外，鐵代謝紊亂還可以通過氧化應(yīng)激影響血紅蛋白的生成，轉(zhuǎn)鐵蛋白糖基化后結(jié)合鐵離子的能力下降，導(dǎo)致血清非轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵離子濃度增加，通過氧化反應(yīng)產(chǎn)生大量羥自由基、超氧陰離子等，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化增加，從而降低紅細(xì)胞膜流動(dòng)性，最終使紅細(xì)胞破壞增加而間接導(dǎo)致貧血。

藥物副作用

磺脲類藥物可造成血小板減少，白細(xì)胞以及粒細(xì)胞缺乏等，影響機(jī)體的造血功能，一般停藥后這種情況可緩解。雙胍類藥物可減少腸道內(nèi)維生素B12的吸收。長(zhǎng)期服用有可能會(huì)引發(fā)巨幼細(xì)胞性貧血，但補(bǔ)充維生素B12后貧血可以得到緩解。噻唑烷二酮類藥物可引起血容量增加，引起血液稀釋性貧血，血紅蛋白水平下降。DN患者應(yīng)在貧血糾正后，再考慮選擇使用此類藥物。雖然口服降糖藥物引起貧血的概率較低，但由于服用的患者人數(shù)眾多，因此建議患者提高警惕，并定期檢查血常規(guī)，以便能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。

DN患者并發(fā)貧血的治療

對(duì)于DN并發(fā)貧血的患者，主要是對(duì)因治療，糾正患者的貧血狀態(tài)，并延緩和控制患者的并發(fā)癥癥狀。調(diào)節(jié)患者的血糖水平并避免低血糖的發(fā)生。DN患者貧血的主要病因是內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素的生成減少所致，在臨床中主要通過使用促紅細(xì)胞生成劑來糾正貧血，合理的利用和調(diào)節(jié)其劑量，維持DN患者的血紅蛋白水平，可以延緩DN的進(jìn)展。此外，患者還需要注意以下幾點(diǎn)：

控制血糖

推薦選擇胰島素作為DN并發(fā)貧血患者的一線降血糖藥物，或選擇對(duì)腎功能影響較低的口服降糖藥物。同時(shí)，結(jié)合藥物的藥理作用、半衰期等，使患者用藥更加合理、安全、有效。

調(diào)節(jié)血脂

高血脂可以影響血糖、血壓、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等，給患者的治療帶來影響。因此，對(duì)于DN合并貧血的患者更應(yīng)注重血脂的控制。除良好的飲食及運(yùn)動(dòng)外，還應(yīng)積極聯(lián)合藥物干預(yù)治療，結(jié)合患者血脂特點(diǎn)，選擇不同的降脂藥物。

控制血壓

高血壓是導(dǎo)致DN發(fā)生和發(fā)展的重要因素。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑是DN患者降壓的首選藥物。這類藥物不但可以改善腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，還可以改善濾過膜通透性，減少尿蛋白。即便患者的血壓控制正常，此類藥物依然對(duì)腎臟具有保護(hù)功能。

飲食治療

飲食治療是患者治療的重要組成部分，對(duì)于DN患者的蛋白攝入應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白為優(yōu)先選擇，要求患者嚴(yán)格控制飲食，控制總熱量,保持體重的恒定。

健康教育

DN并發(fā)貧血的患者多有明顯的胸悶、頭暈、乏力等癥狀，并由于缺乏對(duì)貧血的了解，可能產(chǎn)生心理壓力。因此，對(duì)患者進(jìn)行心理健康教育，使患者了解相關(guān)的常識(shí)，可以增強(qiáng)患者治療信心，提高治療的效果。

目前，臨床上對(duì)早期糖尿病腎病貧血還缺乏足夠重視。因此早期認(rèn)識(shí)DN患者貧血的特點(diǎn)，積極糾正貧血，對(duì)于改善患者癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。