從1954年世界上第1例器官移植，到1963年現(xiàn)代肝移植之父——美國醫(yī)師Starzl成功主刀世界上第1例人原位肝移植以來，器官移植的外科技術(shù)、圍手術(shù)期管理、抗排斥藥物的使用、麻醉和護(hù)理技術(shù)等諸多方面都有了飛躍的發(fā)展，移植例數(shù)不斷增加及其生存時間不斷延長。目前器官移植作為終末期器官衰竭的有效治療手段已經(jīng)在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用。

然而，隨著器官移植的不斷發(fā)展，移植后糖尿病(post-transplantationdiabetesmellitus，PTDM)卻對患者和移植物存活產(chǎn)生了不容忽視的負(fù)面影響。

PTDM是指移植前無糖尿病，于移植術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性高血糖，達(dá)到WHO關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。PTDM屬于繼發(fā)性糖尿病，與2型糖尿病類似，PTDM存在胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能障礙。PTDM使移植物存活率下降，感染、心血管病等患病率及死亡率增加。因此，PTDM應(yīng)受到移植術(shù)后患者的關(guān)注，嚴(yán)格控制血糖、減少PTDM并發(fā)癥。

PTDM是器官移植術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)病率為14％～47％，多發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)，特別是術(shù)后6個月內(nèi)。從病理生理角度講，PTDM存在外周胰島素抵抗和(或)胰島素分泌缺陷，類似于2型糖尿病。PTDM的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，相關(guān)危險因素也與2型糖尿病相同：種族、糖尿病家族史、年齡超過40歲、超重或肥胖、男性、術(shù)前存在糖調(diào)節(jié)異常等；另一些危險因素與器官移植相關(guān)：病毒感染、急性排異、白細(xì)胞抗原不匹配、免疫抑制劑的使用、術(shù)后營養(yǎng)方式等。其中糖皮質(zhì)激素是術(shù)后早期PTDM的主要誘發(fā)因素，環(huán)孢素A和他克莫司是術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生PTDM的主要誘發(fā)因素。

有關(guān)PTDM的發(fā)病機制文獻(xiàn)報道不一。目前認(rèn)為胰島素分泌減少和胰島β細(xì)胞功能異常是導(dǎo)致移植后糖尿病的主要原因，PTDM患者移植術(shù)前自身潛在的較低的胰島素分泌功能，由于免疫抑制劑的使用而加重，并且其β細(xì)胞對抗排異藥物易感；有的學(xué)者認(rèn)為終末期肝病患者存在胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，移植后激素的應(yīng)用進(jìn)一步降低外周胰島素敏感性；此外，繼發(fā)于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑引發(fā)的胰島素分泌缺陷也加速PTDM的進(jìn)展。

幾種易導(dǎo)致PTDM的危險因素中，免疫抑制劑起主要作用，如皮質(zhì)類固醇激素、高劑量環(huán)孢素、他克莫司都是主要的危險因素。移植所面臨的挑戰(zhàn)是要降低免疫抑制方案的致糖尿病作用和減少移植受者的心血管危險因素，同時要維持低的急性或慢性排斥反應(yīng)。

移植后糖尿病的發(fā)病特點

PTDM發(fā)生率以術(shù)后早期較高，隨后呈下降趨勢。有研究顯示器官移植后1年內(nèi)PTDM的發(fā)生率以術(shù)后1個月最高，至術(shù)后3個月快速下降，此后穩(wěn)步下降。有研究提出，患者肝移植時的年齡、移植術(shù)后發(fā)生PTDM的時間及免疫抑制方案等因素與肝移植PTDM的可逆性相關(guān)，其中，移植時年齡是PTDM逆轉(zhuǎn)的獨立預(yù)測因子，即移植時年齡越小，術(shù)后發(fā)生PTDM后可逆性越高。

移植后糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

PTDM診斷標(biāo)準(zhǔn)目前未統(tǒng)一，多采用WHO和美國糖尿病協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即移植前無糖尿病，移植術(shù)后血糖升高達(dá)到WHO和美國糖尿病協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2004年美國糖尿病協(xié)會將糖尿病定義為：空腹血糖≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗（oralglucosetolerancetest，OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖6.1～7.0mmol/L為空腹血糖受損；OGTT2h血糖7.8～11.1mmol/L則為糖耐量降低。移植術(shù)后早期由于處于應(yīng)激狀態(tài)，術(shù)后1個月內(nèi)患者空腹血糖≥7.0mmol/L暫稱為術(shù)后高血糖狀態(tài)，術(shù)后1個月以后應(yīng)激因素逐漸消失，若患者空腹血糖≥7.0mmol/L則診斷為PTMD。

糖尿病的診斷依各研究的不同而有所調(diào)整。2010年，美國糖尿病協(xié)會在其《2010年糖尿病診療指南》及其同期發(fā)布的《糖尿病診斷和分類》中均正式將糖化血紅蛋白作為診斷糖尿病的一項指標(biāo)。國外有關(guān)學(xué)者采用更為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病，要求所有移植患者接受免疫抑制治療8個月后，除了符合常規(guī)的空腹血糖、隨機血糖和OGTT試驗的糖尿病診斷閾值外，還加入糖尿病特異性診斷指標(biāo)—糖化血紅蛋白≥6.5％，說明糖化血紅蛋白與血糖的關(guān)系越來越受到關(guān)注。對于那些血糖控制達(dá)標(biāo)且狀態(tài)較為平穩(wěn)的患者，每半年至少進(jìn)行1次糖化血紅蛋白檢測；對于那些移植初期血糖控制不穩(wěn)定的患者及正在使用胰島素治療的患者，至少應(yīng)該每3個月進(jìn)行1次糖化血紅蛋白檢測。

移植后糖尿病的治療

國際糖尿病控制指南指出：控制PTDM應(yīng)采納2型糖尿病的治療建議階梯療法。病人要理智地改變生活習(xí)慣，明確減肥的重要性，每天健康飲食，增強體質(zhì)鍛煉，這些都是有效幫助降低胰島素耐受的第一步。

因顧慮肝腎等器官與藥物代謝的關(guān)系及PTDM的特殊性，既往對于PTDM治療的研究多限于胰島素(注射2～4次/日)，這給患者的生活帶來不便。同時，長期使用胰島素易導(dǎo)致體重增加。目前，國內(nèi)外對口服降糖藥治療移植后糖尿病的臨床觀察較少，已應(yīng)用的藥物包括：二甲雙胍、羅格列酮、瑞格列奈。二甲雙胍在肝腎功能不全、心臟衰竭患者中使用易發(fā)生乳酸酸中毒；噻唑烷二酮類藥物存在加重心臟疾病的風(fēng)險，因此嚴(yán)重限制了它們在PTDM的應(yīng)用。

移植后糖尿病的防治原則

提高認(rèn)識

PTDM的臨床診斷并不難，但是對于該病并未引起足夠的重視。PTDM的發(fā)病率較高，危害較重，因此應(yīng)將移植術(shù)后機體糖代謝狀況的檢測及可疑病例的糖攝入控制列為術(shù)后管理的重要內(nèi)容。如果患者在移植術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)感染，或感染經(jīng)久不愈或發(fā)生不明原因昏迷抽搐時，應(yīng)考慮PTDM存在的可能。

免疫抑制劑的減量或轉(zhuǎn)換

糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑是導(dǎo)致PTDM的主要原因，在移植后移植器官功能穩(wěn)定一段時問后，可以逐步減少或完全停用糖皮質(zhì)激素，同時減少免疫抑制劑的劑量減少其致誘發(fā)糖尿病的作用。

盡早及時治療

器官移植術(shù)后患者應(yīng)按醫(yī)囑按時復(fù)查；若出現(xiàn)PTDM相關(guān)癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)，進(jìn)行診治。