患者男，24歲。因“反復(fù)抽搐10年”入院?；颊?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)跌仆于地，四肢麻木伴抽搐，無(wú)意識(shí)障礙，查及低血鈣，給予補(bǔ)鈣后好轉(zhuǎn)，后停服鈣片后，小抽搐時(shí)有發(fā)作。2010年6月2日患者再次跌仆于地，伴有肢體抽搐，手足搐搦及惡心、嘔吐。在外院(昆山市第一人民醫(yī)院、漣水縣人民醫(yī)院)就診，查血清電解質(zhì)：血鈉及血氯正常。血Mg2+0.58mmoL/L(正常參考值0.70-1.00mmol/L)，血Ca2+1.19mmol/L(正常參考值2.10-2.55mmol/L)，血K+2.69mmol/L(正常參考值3.60-5.50mmol/L)，血磷1.32mmol/L(正常參考值0.81-1.45mmol/L)。頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)及小腦齒狀核多發(fā)對(duì)稱鈣化灶。予碳酸鈣D3片(鈣爾奇)、骨化三醇膠丸(羅蓋全)、氯化鉀等口服，同時(shí)葡萄糖酸鈣、硫酸鎂靜脈點(diǎn)滴，患者抽搐癥狀減輕。診斷“低血鎂、低血鈣、低血鉀原因待查”。為進(jìn)一步診治，2010年6月16日轉(zhuǎn)入江蘇省人民醫(yī)院(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)。

 

　　既往史及家族史：既往無(wú)其他疾病史?；颊呦底阍马槷a(chǎn)，生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)異常，未從事化學(xué)品工作等。家族中，父母非近親結(jié)婚，其堂姐有類(lèi)似病史(補(bǔ)鈣及補(bǔ)鉀控制癥狀)，無(wú)其他家族性遺傳病史。

 

　　入院體檢：神志清，Chvostek征陰性，Trousseau征陽(yáng)性。四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，病理反射未引出。

 

　　入院后輔助檢查：血Mg2+0.82mmol/L(正常參考值0.62-1.12mmol/L)，血Ca2+1.57mmol/L(正常參考值2.15-2.65mmol/L)，血K+3.40mmol/L(正常參考值3.50-5.50mmol/L)，血磷1.63mmol/L(正常參考值0.86-1.86mmol/L);血甲狀旁腺激素(PTH)105.7ng/L(正常參考值10-88ng/L)。尿鎂13.55mmol/24h(正常參考值2.1-8.2mmol/24h)，尿鈣6.33mmol/24h(正常參考值2.5-7.5mmol/24h)，尿鈣/尿肌酐比值0.435(正常參考值0.08-0.38)。低血鉀狀態(tài)下尿鉀99.54mmol/24h(正常血鉀時(shí)參考值51-102mmol/24h)。尿磷15.39mmol/24h(正常參考值22-48mmol/24h)。25-羥維生素D3水平正常低限。血pH及其他電解質(zhì)正常。甲狀旁腺核素顯像(ECT)檢查顯示甲狀旁腺組織顯影不清。腎穿刺組織活檢病理報(bào)告未見(jiàn)腎小球旁器肥大。X線檢查無(wú)明顯骨軟化或骨齡延遲等異常。

 

　　治療：住院期間予碳酸鈣D3片600mg，3次/d，骨化三醇膠丸0.25μg，2次/d，門(mén)冬氨酸鉀(150mg/片)、門(mén)冬氨酸鎂(140mg/片)合劑(潘南金，Panangin)2片，3次/d，氯化鉀緩釋片(補(bǔ)達(dá)秀)2片，3次/d，硫酸鎂5g靜脈滴注，2次/d。出院后口服藥物繼續(xù)治療。1個(gè)月后復(fù)查血電解質(zhì)：Mg2+0.92mmol/L，Ca2+2.41mmol/L，磷1.54mmol/L，K+3.94mmol/L。

 

　　隨訪：出院后隨訪1年中，逐漸停用骨化三醇膠丸、碳酸鈣D3片及氯化鉀緩釋片，單用潘南金3片，3次/d到4片，3次/d。血鎂、血鉀、血PTH及血鈣基本維持正常水平。頭顱CT：異常鈣化無(wú)加重。

 

　　第二部分討論

 

　　該患者有以下特點(diǎn)：(1)青少年發(fā)病，病程長(zhǎng);(2)有家族史;(3)以低鈣抽搐為主要癥狀，補(bǔ)鈣后迅速緩解，但癥狀反復(fù)發(fā)作;(4)發(fā)育正常，無(wú)特殊體型;(5)電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重低血鎂、血鈣及血鉀;高尿鎂、尿鈣及尿鉀;(6)低鈣血癥時(shí)，PTH升高不顯著或稍高;(7)足量補(bǔ)充鎂、鈣、鉀劑后，抽搐癥狀消失，血清鎂、鈣、鉀恢復(fù)正常水平。隨訪中僅單補(bǔ)鎂及鉀，血生化維持正常，無(wú)先前出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。據(jù)此臨床診斷為原發(fā)性低鎂血癥繼發(fā)低鈣血癥(hypomagnesemiawithsecondaryhypocalcemia)。

 

　　原發(fā)低鎂血癥繼發(fā)低鈣血癥是一種罕見(jiàn)的甲狀旁腺功能減退類(lèi)型，目前尚未有準(zhǔn)確的患病率統(tǒng)計(jì)。德國(guó)人Paunier等1968年首先描述此癥。估計(jì)目前約有30余例報(bào)道，我國(guó)罕見(jiàn)報(bào)道。多數(shù)患者幼年起病，男女均可發(fā)病，無(wú)種族特異性，常染色體隱性遺傳或散發(fā)出現(xiàn)，由TRPM6和(或)TRPM7基因突變所致。該2個(gè)基因表達(dá)于腎臟和腸道中，調(diào)節(jié)陽(yáng)離子通道瞬時(shí)受體電位(transientreceptorpotentialionchannel)，通過(guò)細(xì)胞鈉離子外向流動(dòng)改變細(xì)胞內(nèi)二價(jià)陽(yáng)離子濃度如Mg2+等。目前發(fā)現(xiàn)，約30余種TRPM6突變?nèi)琰c(diǎn)突變、框移突變、剪接突變及終止突變等。鎂離子從腸道及腎臟重吸收減少。低鎂血癥抑制甲狀旁腺分泌PTH，出現(xiàn)低鈣血癥，但血磷水平可正常高值。低鎂血癥可引起低鉀血癥。治療主要是終身補(bǔ)充鎂劑。

 

　　本例患者可能屬雜合子病變，相對(duì)發(fā)病較晚，病情較輕，電解質(zhì)紊亂不嚴(yán)重。僅口服補(bǔ)鎂達(dá)到維持效果，且所用劑量較小，4.4-5.9mmoL/d。原發(fā)性低鎂血癥繼發(fā)低鈣血癥診斷依賴于臨床表現(xiàn)和生化檢查?；蚍治隹赡苡兄谕蛔兊陌l(fā)現(xiàn)，但目前TRPM6突變的體外功能分析，即突變與功能的關(guān)系結(jié)果尚不肯定。我們尚未進(jìn)行基因檢測(cè)。

 

　　我們認(rèn)為臨床鑒別診斷十分關(guān)鍵。低鎂血癥需排除：(1)攝入不足;(2)體液丟失;(3)饑餓后造成Mg2+再分布;(4)利尿劑、腎衰、腎小管酸中毒等影響腎小管對(duì)鎂的再吸收，經(jīng)腎臟丟失大量鎂。本例患者無(wú)上述病史和病情特點(diǎn)，且血尿電解質(zhì)特點(diǎn)不符合上述情況。

 

　　甲狀旁腺功能減退(甲旁減)需鑒別其他類(lèi)型，此患者(1)病史排除了繼發(fā)于甲狀旁腺手術(shù)或頸部放射治療及家族性孤立性甲旁減;(2)無(wú)其他自身免疫異?；蚬δ墚惓５劝l(fā)現(xiàn)，特發(fā)性甲旁減和其他類(lèi)型依據(jù)不充分;(3)假性甲旁減是由于PTH受體或受體后缺陷，分為Ⅰ型(包括Ⅰa型、Ⅰb型及Ⅰc型)與Ⅱ型。此例患者血清PTH升高不顯著，無(wú)特殊體型，有多種電解質(zhì)紊亂，假性甲旁減及假假性甲狀旁腺功能低下癥(PPHP)依據(jù)不足。

 

　　電解質(zhì)異常但無(wú)高血壓者需排除Bartter綜合征、Giteman綜合征。該患者有腦部轉(zhuǎn)移性鈣化，血漿腎素活性和醛固酮無(wú)增高，腎小球球旁細(xì)胞無(wú)明顯增生，隨訪治療排除此癥。此外，此患者的電解質(zhì)紊亂特點(diǎn)結(jié)合有關(guān)檢查排除其他因腎小管疾病所致。

 

　　總之，原發(fā)低鎂血癥繼發(fā)低鈣血癥，為罕見(jiàn)甲旁減類(lèi)型，臨床以低血鎂、血鈣及血鉀為特征，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)告。我們的觀察有助于后續(xù)病例的積累和總結(jié)。