二甲雙胍是當(dāng)前全球應(yīng)用最廣泛的口服降糖藥之一。然而，在臨床工作中，仍有部分醫(yī)生和患者對(duì)二甲雙胍的使用（有效性、用法、安全性）存在誤區(qū)和疑問。

　　1

　　疑問：二甲雙胍會(huì)不會(huì)加重腎損害？

　　二甲雙胍不會(huì)加重腎損害。有腎損害的人不能使用二甲雙胍，只是因?yàn)槟I損害、腎功能排泄障礙以后，二甲雙胍的排泄也減慢了，血藥濃度就高了，會(huì)加重二甲雙胍本身的副作用，如乳酸酸中毒。臨床上大家擔(dān)心的是這個(gè)，而不是說二甲雙胍本身會(huì)加重腎損害。

　　Tips：

　　二甲雙胍主要以原性由腎臟從尿中排出，清除迅速，12-24h大約可清除90%。二甲雙胍腎清除率約為肌酐清除率的3.5倍，且經(jīng)腎小管排泄是二甲雙胍清除的主要途徑。因此，二甲雙胍對(duì)腎臟沒有損害。

　　2

　　疑問：超重的2型糖尿病患者，血肌酐輕微升高，可以使用二甲雙胍嗎？

　　對(duì)于肌酐輕微的升高，我們以兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)判斷二甲雙胍的禁忌癥：

　?。?）血清肌酐水平，男≥1.5mg/dl(132μmol/L)，女≥1.4mg/dl(124μmol/L)；

　?。?）eGFR<45ml/(min·1.73m2)。

　　達(dá)到這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，就不能使用二甲雙胍了。

　　3

　　疑問：服用二甲雙胍時(shí)不能做增強(qiáng)CT，需停藥48小時(shí)后才能做，為什么？

　　碘造影劑對(duì)腎臟血管的影響是先擴(kuò)張，后收縮，腎臟氧消耗和代謝率增加，腎功能出現(xiàn)失代償，可能導(dǎo)致急性腎小管壞死?；颊吣I臟受到損害可延緩二甲雙胍通過腎臟的排泄，引起二甲雙胍體內(nèi)蓄積，極有可能引起乳酸酸中毒，進(jìn)而導(dǎo)致惡心、嘔吐、嗜睡、上腹痛、食欲減退、過度呼吸、昏睡、腹瀉和口渴等，甚至死亡。

　　二甲雙胍本身可引起腎臟血管強(qiáng)烈收縮，同樣可加重腎臟損害。腎血管改變及損傷的過程多數(shù)發(fā)生在應(yīng)用造影劑后24～48小時(shí)內(nèi)，故在此時(shí)期內(nèi)用藥需特別注意。

　　因此，為避免二甲雙胍與造影劑協(xié)同作用加大腎功能損害的可能性，防止乳酸酸中毒，在對(duì)使用二甲雙胍的糖尿病人血管內(nèi)注射含碘造影劑前，建議測(cè)定血清肌酐水平。

　　臨床中常用的碘造影劑有：碘普羅胺、碘比醇、碘海醇、泛影葡胺、泛影酸鈉、碘化油等。在給糖尿病患者安排有碘造影的檢查時(shí)，如增強(qiáng)CT、心腦血管造影，一定要告知患者停用二甲雙胍的注意事項(xiàng)，影像科的醫(yī)生如果遇到糖尿病患者進(jìn)行相關(guān)檢查時(shí)，也一定要再次詢問有無服用二甲雙胍，以免釀成大禍。

　　Tips：

　?。?）對(duì)于腎功能正常的患者：在注射造影劑前，不必停用二甲雙胍，而用后必須停用48-72h(停藥期間可咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)師換用其他降糖藥)，復(fù)查腎功能正常后才可恢復(fù)用藥。

　?。?）腎功能異常的患者：使用造影劑之前48小時(shí)須暫停二甲雙胍，之后還須停藥48-72，復(fù)查腎功能正常后才可恢復(fù)用藥。

　　4

　　疑問：做眼底檢查，使用眼底熒光造影劑時(shí)需要停用二甲雙胍嗎？

　　眼底熒光造影劑多使用的是熒光素鈉，與上面提到的碘造影劑不同，且使用劑量比較小，一般情況下是不用停二甲雙胍的。

　　5

　　疑問：肝功能損害的病人能否使用二甲雙胍？

　　二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，無肝臟毒性。目前肝功能不全患者使用二甲雙胍的臨床資料較少。肝功能嚴(yán)重受損會(huì)明顯限制乳酸的清除能力，建議血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限時(shí)應(yīng)避免使用，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高的患者使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能。不能看到轉(zhuǎn)氨酶升高，就將二甲雙胍判為死刑。

　　誤區(qū)之一：患者出現(xiàn)蛋白尿，因此不能使用二甲雙胍

　　前面提到二甲雙胍本身不會(huì)對(duì)腎功能有影響，無論是血肌酐升高也好，還是出現(xiàn)蛋白尿，都不能作為限制二甲雙胍的唯一標(biāo)準(zhǔn)。

　　專家建議：跟據(jù)eGFR的水平調(diào)整二甲雙胍的使用：（1）eGFR≥45ml/(min·1.73m2)無需減量；

　?。?）eGFR在45-60ml/(min·1.73m2)之間時(shí)減量；3)eGFR<45ml/(min·1.73m2)。

　　適合我國(guó)CKD患者的eGFR評(píng)估公式為：eGFR[ml/(min·1.73m2)]=175×Scr-1.234(mg/dl)×年齡。適合我國(guó)CKD患者的eGFR評(píng)估公式[703為：eGFR[ml／(min·1.73m2)]=175×Scr-1.234(mg/dl)×年齡-0.179(女性×0.79)。

　　誤區(qū)之二：老年患者不能使用二甲雙胍

　　年齡并非二甲雙胍治療的禁忌。雖然說明書上提到有年齡限制，是因?yàn)?a target="_blank" href="http://www.coldnoir.com/yyzd/" name="InnerLinkKeyWord">藥物在注冊(cè)時(shí)，超過75歲以上的老年人不能作為注冊(cè)的受試者。幾年前有報(bào)道研究二甲雙胍在老年人群當(dāng)中的安全性，301醫(yī)院老年科里80多歲的患者也在使用。實(shí)際上，二甲雙胍的主要限制是重度腎功能減退，如果eGFR小于45以下，一般不用；第二個(gè)禁忌癥是全身缺氧性疾病，如肺心病、心衰等。年齡不是主要限制，到了80歲，只要沒有出現(xiàn)上述禁忌癥，也是可以使用的。