門靜脈高壓是肝硬化的嚴重并發(fā)癥之一,以脾腫大、腹水、消化道出血等為表現(xiàn)。
脾功能亢進是肝硬化門靜脈高壓癥的常見表現(xiàn),超過一半的肝硬化患者的血小板計數(shù)偏低。脾功能亢進一般以脾腫大為前提,但不盡然。在臨床常有切除脾臟以緩解脾亢,減少胃底靜脈曲張出血等治療手段。
近年來,隨著對脾臟功能的再認識,介入治療包括部分脾動脈栓塞、熱消融(射頻消融、微波消融和高強度聚焦超聲)、經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(TIPS)。“保脾”還是“切脾”,在內(nèi)、外、介入科中仍存在爭議。
脾亢的治療
脾亢的治療手段,現(xiàn)在已經(jīng)非常之多,除了血小板和白細胞計數(shù)的升高,還有沒有其他好處?
在一份射頻消融(RFA)的治療報告中,手術前后測量肝臟動脈和門靜脈血流量,可以看到手術后即刻肝動脈血流量增加,但在6個月內(nèi)回到基線水平,并且門靜脈血流量下降,然后在6個月內(nèi)也回到基線水平。
這些小而短暫的血液變化到底有什么好處?仍不太清楚。但肯定的是并不影響肝臟體積或生存。
1外科分流術和TIPS
分流術可以降低游離門靜脈壓力、預防門靜脈血栓的形成,但術后肝性腦病的發(fā)生率高。
TIPS術近年有代替外科分流的趨勢,TIPS可以有效降低門靜脈壓力,降低食管胃底靜脈曲張的出血風險,但其對脾功能亢進的治療效果還有待明確。支架內(nèi)血栓和肝性腦病是TIPS最常見的并發(fā)癥。
2脾切除
最近,腹腔鏡脾切除術已用于脾大脾亢患者。在一項對照研究中,一半患者接受開放性手術,一半患者接受腹腔鏡手術。手術時間相似,但開放性脾切除患者的失血明顯較多,腹腔鏡手術縮短了住院時間,且麻醉簡單。
術前平均血小板計數(shù)和白細胞計數(shù)分別為40000/μl和3000/μl,兩組均在脾切除術后上升至正常范圍。
3部分脾栓塞
一項隨機試驗比較了脾栓塞(PSE)和開放脾切除的治療效果,結果顯示,脾切除術對血小板和白細胞的上升更明顯。栓塞組和脾切除組的PVT發(fā)生率分別為5%和15%,死亡率沒有差異。
一項非隨機試驗報告將總脾動脈栓塞與局部栓塞進行了對比,該報告共61例患者,其中27例接受了總脾動脈栓塞,34例接受了局部栓塞。結果顯示,接受局部栓塞的患者出現(xiàn)更多的并發(fā)癥,兩種方案的血小板計數(shù)和WBC相似。
總結
脾腫大和脾功能亢進常見于肝硬化患者,但脾亢本身帶來的嚴重后果非常小,既往對脾亢的治療最大的適應證是慢性丙肝需要干擾素治療。隨著DAA藥物的廣泛應用,脾亢的治療臨床適應證已經(jīng)很小。
對于接受化療的惡性腫瘤患者,白細胞低下以及血小板減少可能需要治療。
脾切除術能夠迅速改善血細胞計數(shù),這種方法的主要缺點是PVT。接受脾切除術的患者應接受至少幾個星期的預防性抗凝劑治療。如果PVT形成,脾切除術后需要抗凝。
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