案例分析2：一位病友因不規(guī)范治療而耐藥的經(jīng)過

2017-09-07 來源：乙肝病友會標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：6.恩替卡韋已經(jīng)184耐藥，還有202和250兩個位點未耐藥，恩替卡韋1片，可能會發(fā)展另兩個位點耐藥；阿德福韋藥效最低，他病毒6次方短期未必有效，長期阿德福韋也會耐藥，不要把路走絕了。

【焦急家屬的跟帖】 　　我的老公十幾年來一直在為乙肝而煩惱，我將他的情況說明如下：現(xiàn)年40歲，98年檢查發(fā)現(xiàn)乙肝，一直是“大三陽”。有家族史，哥哥50多歲，前段時間因膽總管癌去世。 　　1、2000年7月開始服用拉米，當(dāng)時ALT59、AST33，DNA10次方。還用了肝得寧、胸腺肽、苦參素等藥，一直到2002年10月，轉(zhuǎn)氨酶正常，DNA7次方。（博主說：一次轉(zhuǎn)氨酶偏高，未必是肝炎發(fā)病。拉米夫定治療27個月，病毒只降低3次方，因為他只是慢性乙肝攜帶，不是抗病毒治療的適應(yīng)癥。不知是不是因為病毒水平太高，著急亂投醫(yī)。） 　　2、03年到06年1月，停拉米，未做任何治療。 　　3、2006年2月ALT299，AST98，住院治療，用拉米，黃芪顆粒、甘利欣、易善復(fù)、促肝細(xì)胞生成素，住院一個月出院，出院時ALT147，AST105，DNA4次方，回家接著用拉米等藥，06年6月復(fù)查，ALT15，AST23，DNA3次方，06年8月復(fù)查，ALT21，AST25，DNA7次方，06年9月查，YVDD變異。（博主說：這次才是肝炎發(fā)病，抗病毒治療有效。拉米夫定一年的耐藥率20%。用拉米夫定單藥7個月、加上過去用的27個月，累計近3年，發(fā)生耐藥一點不意外。用了這許多輔助藥，其實并不需要）。 　　4、06年9月底開始拉米與阿德聯(lián)用，拉米隔日1次3月，隔2日1次2月，隔3日1次2月，然后拉米停單用阿德，06年11月DNA小于500，肝功正常，07年1月DNA3次方，肝功正常，07年10月，肝功正常，DNA3次方，rtL180M，rtM204V變異，08年1月，ALT104，AST67，DNA7次方。（博主說：拉米夫定隔日一次3個月、隔2日1次2月，隔3日1次2月，然后拉米夫定停藥，七個月才把藥停下。為什么要這樣停藥呢？這位醫(yī)生“發(fā)明”這種方法可能有他的道理，但是他不知道：他在210天中，總共只用了80片，占該用藥的38%。本來拉米夫定只有中低檔的藥效，他又給打了三折，藥效越低，拖的時間越長，耐藥性勢必加重。另一個問題是：拉米夫定耐藥了，要加用阿德福韋、而不是換用阿德福韋。從來沒有用過核苷類藥的患者初用阿德福韋單藥，2年內(nèi)不會耐藥；拉米夫定耐藥后換用阿德福韋，1年的耐藥率是9%。而且，他病毒7次方，用最低檔的阿德福韋很可能控制不下來）。 　　5、08年1月底開始用恩替，乙肝舒康，肝達(dá)片，苦參素，美能片等藥，直到08年12月復(fù)查，白蛋白50（正常值34-49），ALT43，AST32，DNA6次方，rtL180M，rtM204V,前C區(qū)G1896A變異，09年7月查，DNA6次方，10年6月查，ALT121，AST62，rtL180M，rtM204V，rtT184L，前C區(qū)G1896A變異，也是肝臟硬度超聲11.1KPa繼續(xù)服用恩替（所有抗病毒藥一直都是按每日1片服用。）（博主說：恩替卡韋與拉米夫定交叉耐藥，應(yīng)該每日2片，6個月，大多數(shù)能病毒轉(zhuǎn)陰。然后可改回拉米夫定加阿德福韋，因為是從病毒陰性開始的，阿德福韋就有效了；加拉米夫定是為保護(hù)阿德福韋不耐藥的。但是他用恩替卡韋每日1片2年半又錯了。因為恩替卡韋與拉米夫定有交叉耐藥性，只服1片藥效不足，恩替卡韋也耐藥了，其中rtL180M和rtM204V是拉米夫定的耐藥位點，rtT184L是恩替卡韋的耐藥位點。前C區(qū)G1896A是另一種變異，一種變成“小三陽”的變異病毒）。 　　6、11年9月體檢，結(jié)果是：ALT114，AST74，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶95（正常11-50U/L)，總膽汁酸46（正常0-10umo1/L），甲胎蛋白26（正常0-20ng/ml），DNA4次方，肝臟彈性值21.3KPa。多年來B超查結(jié)果基本類似，這次結(jié)果是：肝臟大小、形態(tài)正常，肝實質(zhì)回聲密集，光點略粗大，局部欠均勻，肝被膜為細(xì)線狀，輪廓光滑而整齊。肝邊緣銳利，門靜脈內(nèi)徑約1.1CM，肝靜脈系統(tǒng)顯示清晰，內(nèi)徑正常。脾臟（肋間厚約3.6CM，長徑約9.4CM）。（博主說：甲胎蛋白26,表明他有明顯的肝纖維化；肝臟彈性值21.3KPa；他有肝硬化是的可能性，但未必肯定。因為他做肝纖維化掃描時轉(zhuǎn)氨酶很高，肝臟有明顯炎癥腫脹，因受包膜的限制，肝臟質(zhì)地很實，會使彈性值明顯增高。下肝硬化的診斷必需謹(jǐn)慎，他的彈性值有“水分”，等抗病毒治療有效，轉(zhuǎn)氨酶正常后3個月復(fù)查的數(shù)值才是可靠的。 　　我很想知道： 　　1、這些年來，我老公的抗病毒治療是不是很不成功？ 　　2、現(xiàn)在他的體檢情況說明他的乙肝處于什么狀態(tài)，是不是已經(jīng)是肝硬化了？ 　　3、接下來他的治療是不是必須用干擾素才行，用普通和長效的哪個更適合一些？ 　　4、是不是還可以用您說的在香港才能買到的替諾福韋，如果用的話，應(yīng)該如何服用？ 　　5、目前這種情況是否需要住院治療？ 　　6、有醫(yī)生建議恩替與阿德聯(lián)用，每天各1片，再同時服用六味五靈片，復(fù)方鱉甲軟肝片，您看這個方案是否可以？ 　　【博主回復(fù)】 　　1.他抗病毒治療11年，用核苷類藥不規(guī)范，以致拉米夫定耐藥（204和180）、繼而恩替卡韋交叉耐藥后又?jǐn)U展到自身的位點耐藥（184），路越走越窄。治療棘手。 　　2.檢查資料不足，不要輕易診斷肝硬化。即使有也較輕，他還年輕，治療規(guī)范就會有效，還會有部分逆轉(zhuǎn)?，F(xiàn)在最重要的是要使他抗病毒治療走上正確的軌道。然后逐漸闡明他的病情。 　　3.他已有前C區(qū)G1896A變異，應(yīng)該是“小三陽”肝炎了。“小三陽”肝炎用干擾素的復(fù)發(fā)率非常高，如果又治療失敗，他將失去信心。 　　4.繼續(xù)核苷類藥的方案按次序優(yōu)選： 　?、偬嬷Z福韋，對他不耐藥，九成以上把握對他有效。3個月內(nèi)肝功正常，6個月病毒轉(zhuǎn)陰。但藥費很貴，至少要用6個月，然后可換拉米夫定加阿德福韋。 　?、诎茨退幵囼灲Y(jié)果，他對替比夫定只有部分（180）耐藥，此藥與拉米夫定耐藥有些不同，耐藥位點是204I，而對204V只有拉米夫定耐藥，替比夫定是靈敏的。 　　他對阿德福韋可能沒有耐藥，只是藥效最低，需用賀維力2片（不必顧慮腎毒性，在替諾福韋沒有上市前，國外這樣用，我也用過一些患者，只要原來沒有慢性腎病，2片賀維力是安全的）。 　　所以第二個方案是替比夫定1片加賀維力2片，如3個月能從6次方降低到5次方以下，可以繼續(xù)如此治療，每3個月檢查腎功。 　　5.不需要住院。 　　6.恩替卡韋已經(jīng)184耐藥，還有202和250兩個位點未耐藥，恩替卡韋1片，可能會發(fā)展另兩個位點耐藥；阿德福韋藥效最低，他病毒6次方短期未必有效，長期阿德福韋也會耐藥，不要把路走絕了。 　　只要把抗病毒藥物用好，其他輔助藥并不必要，但服用也無害。 　　從他11年醫(yī)療的經(jīng)歷看，你們非常需要自己學(xué)習(xí)一些乙肝知識。從你寫的跟帖看，有相當(dāng)?shù)乃?，只要花時間，久病會成醫(yī)。請看《淺談耐藥預(yù)防》、《淺談耐藥治療》和肝硬化的系列博文。