患者詳情

　　患者男性，52歲，因“右上腹疼痛7d”入院。7d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈陣發(fā)性脹痛，無(wú)放射性。為求進(jìn)一步診治，門診以“右肝占位性病變：懷疑肝囊腫/肝癌”收住院。患者自訴曾食未煮熟的淡水蝦。

　　查體

　　全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，心肺查體未見(jiàn)異常。右上腹輕微壓痛，無(wú)反跳痛，肌緊張，墨菲征陰性，劍突下可捫及腫大肝臟，質(zhì)稍硬，觸痛，肝區(qū)叩擊痛；脾未捫及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，肝腎無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。

　　血常規(guī)

　　WBC11.40×109/L，嗜酸細(xì)胞比例41%，嗜酸細(xì)胞絕對(duì)值4.63×109/L。

　　肝功能

　　ALT64U/L；HBsAg陰性。尿、便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。

　　輔助檢查

　　胸片未見(jiàn)異常。

　　腹部彩超提示

　　肝右葉不均質(zhì)低回聲區(qū)，右腎結(jié)石。

　　上腹部CT平掃＋增強(qiáng)提示

　　肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，隧道影低密度、部分融合，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描病變輕度強(qiáng)化（圖1），可能為寄生蟲(chóng)感染，膽管細(xì)胞癌等，建議活組織檢查。

　　腹部MRI提示

　　T1低信號(hào)，T2高信號(hào)區(qū)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)或邊緣強(qiáng)化，形態(tài)不規(guī)則囊腫（圖2）。

　　圖1肝肺吸蟲(chóng)病CT掃描圖2MRI檢查

　　入院后積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌后，于2016年1月7日在全麻下行開(kāi)腹右肝腫瘤切除術(shù)。

　　術(shù)后病理結(jié)果提示

　　送檢肝組織內(nèi)可見(jiàn)膿腫形成，膿腫壁可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞增生，周圍較多嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，膿腫內(nèi)可見(jiàn)大量夏科雷登晶體形成（圖3），寄生蟲(chóng)性肝膿腫，傾向于肝肺吸蟲(chóng)病，需密切結(jié)合臨床確診。感染科會(huì)診后考慮肺吸蟲(chóng)病感染，給予吡喹酮治療。

　　口服吡喹酮1個(gè)月后復(fù)查腹部彩超結(jié)果示

　　肝臟術(shù)后，肝左葉及剩余肝右葉、膽、胰、脾、雙腎聲像圖未見(jiàn)明顯異常，隨診。

　　疾病詳解

　　肺吸蟲(chóng)病是由寄生蟲(chóng)經(jīng)食源性傳播的一種疾病，主要分布于東南亞國(guó)家，南美國(guó)家及非洲也流行。在我國(guó)，隨著人民物質(zhì)生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)有所改變。生食某些水產(chǎn)品日漸流行，因此肺吸蟲(chóng)病的發(fā)病率較以往上升。肺和胸膜為感染主要部位，但異位感染可以發(fā)生在其他器官，如皮膚、肝臟、大腦和卵巢等。由于寄生蟲(chóng)不穩(wěn)定的遷移和罕見(jiàn)多變的臨床癥狀，臨床診斷困難，只能根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)資料及影像學(xué)檢查，在排除其他吸蟲(chóng)類疾病基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合診斷。

　　人類從攝入生或未煮熟的淡水蟹或龍蝦感染囊蚴，攝入囊蚴后，在腸內(nèi)脫囊并進(jìn)入腹腔，幼蠕蟲(chóng)向腹部肌肉遷移，感染后2～8周，通過(guò)膈肌和胸膜腔最后到達(dá)肺，成為成蟲(chóng)。在腹腔階段，幼蠕蟲(chóng)可造成肝包膜及實(shí)質(zhì)損傷。臨床對(duì)肺吸蟲(chóng)肝損傷的認(rèn)識(shí)不足，有研究報(bào)告，肺吸蟲(chóng)肝損傷頻率高于預(yù)期，實(shí)驗(yàn)狗喂服肺吸蟲(chóng)囊蚴，攝入后3～49d，肝臟中發(fā)現(xiàn)成蟲(chóng)的數(shù)量是攝入囊蚴的50%。

　　肺吸蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，相關(guān)影像學(xué)特征性表現(xiàn)有助于臨床診斷。本例肝肺吸蟲(chóng)病患者CT掃描表現(xiàn)為肝臟右葉團(tuán)塊，幼蟲(chóng)通過(guò)肝包膜侵入肝實(shí)質(zhì)，在肝內(nèi)遷移和穿鑿可形成特有的“隧道樣改變”，病灶周圍多為未完全壞死的肝組織、纖維組織及血管等形成的慢性肉芽組織，結(jié)果與腦、肺吸蟲(chóng)病CT相似，與本病例類似的CT表現(xiàn)患者還涉及大網(wǎng)膜、腹膜后；本例患者M(jìn)RI結(jié)果顯示肝臟占位性病變，考慮感染或腫瘤性病變，合并出血。邊緣增強(qiáng)的CT和MRI特征囊腫是嗜酸性膿腫含有壞死組織和肺吸蟲(chóng)卵的反映?；仡檱?guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，肝包膜增強(qiáng)和楔形病灶周圍在CT掃描的增強(qiáng)緣于炎癥改變，根據(jù)此前報(bào)道的微觀肝包膜急性炎癥和相鄰的實(shí)質(zhì)被視為相鄰的嗜酸性膿腫。外圍位置病變反映的是蠕蟲(chóng)通過(guò)包膜侵入肝臟，并駐留在包膜。最終的診斷則依靠患者糞便或痰液中檢查到肺吸蟲(chóng)卵或者手術(shù)/穿刺活組織檢查病灶中查見(jiàn)大量夏科雷登晶體。肝肺吸蟲(chóng)病按發(fā)展過(guò)程分為3個(gè)階段：組織破壞期、膿腫－囊腫形成期、瘢痕形成期，大量夏科雷登晶體形成一般出現(xiàn)在膿腫-囊腫形成期。

　　本例患者超聲示肝右葉見(jiàn)大小約75mm×62mm不均質(zhì)低回聲區(qū)，邊界不清，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)。當(dāng)肝內(nèi)低回聲病變時(shí)，通過(guò)超聲成像，鑒別診斷應(yīng)包括肝細(xì)胞癌、化膿性膿腫和血管瘤。在肝細(xì)胞癌中，低回聲區(qū)可能是肝軟組織、更可能是肝硬化，肝細(xì)胞癌的壞死組織亦表現(xiàn)為低回聲區(qū)。在肝化膿性膿腫中，發(fā)燒和右上腹部疼痛癥狀明顯，通常經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素可能改善肝膿腫，而肝吸蟲(chóng)病膿腫是不規(guī)則的排列方式。肝血管瘤可能表現(xiàn)為低回聲病灶，而超聲造影通常顯示結(jié)節(jié)外周增強(qiáng)，由于動(dòng)脈期和門脈期逐漸充盈，后期出現(xiàn)強(qiáng)化。

　　綜上，本文報(bào)道了1例少見(jiàn)的肝肺吸蟲(chóng)病，其在CT或MRI呈特征性表現(xiàn)，該結(jié)果有助于鑒別各種肝臟囊性病變，為肝肺吸蟲(chóng)病診斷提供一定的依據(jù)。