自發(fā)性氣胸易復(fù)發(fā)，多見(jiàn)于無(wú)明顯肺部疾病的年輕人。VATS手術(shù)為主要治療手段，VATS治療氣胸主要是肺大泡楔形切除，為了防止復(fù)發(fā)，附加部分胸膜切除、化學(xué)或機(jī)械胸膜固定，切割面較大時(shí)覆蓋可吸收材料等。然而，目前臨床治療中這些措施的有效性還有待證實(shí)。

 

通過(guò)胸膜摩擦行機(jī)械胸膜固定是目前臨床最常用的技術(shù)之一，但實(shí)際上尚缺乏證據(jù)支持這種手段確實(shí)能減少氣胸復(fù)發(fā)。為此，來(lái)自北京海淀醫(yī)院和北大人民醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)表在AnnThoracSurg上。

 

該研究共納入2010.01-2013.01間289例自發(fā)性氣胸患者，隨機(jī)分配至僅行VATS肺楔形切除組（WR組），行VATS肺楔形切除+機(jī)械胸膜固定組（WR+MP組）?；颊吣挲g為14-40歲，無(wú)基礎(chǔ)肺疾病、既往未行外科治療的氣胸患者。

 

該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組年齡、性別、氣胸部位、吸煙史、大泡位置、大泡類型（無(wú)、單發(fā)、多發(fā)）、BMI指數(shù)等均無(wú)差異。手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間兩組無(wú)差異，但術(shù)中出血、及術(shù)后引流量WR組顯著低于WR+MP組。術(shù)后平均隨訪18個(gè)月，17例（5.9%）復(fù)發(fā)，WR組9(6.3%)例，WR+MP組8(5.5%)例，無(wú)顯著差異。

 

WR組復(fù)發(fā)者均為多個(gè)肺大泡患者，而WR+MP組有1例局限性肺大泡患者復(fù)發(fā)。年齡是復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，年齡越小復(fù)發(fā)率越高。

 

本研究證實(shí)，VATS下附加胸膜機(jī)械固定并不能減少氣胸復(fù)發(fā)率，反而因?yàn)楦蟮膭?chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)中出血及術(shù)后引流量增多。作者認(rèn)為單純楔形切除已足夠控制氣胸，特別是對(duì)于單發(fā)或者局限性的肺大泡，附加胸膜摩擦可能是不必要的。

 

VATS肺大泡切除術(shù)是治療保守治療無(wú)效及復(fù)發(fā)性氣胸患者的主要手段。然而，單純的肺楔形切除術(shù)術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)率較高，據(jù)報(bào)道在9.5%-24.5%。所以，很多外科醫(yī)師在楔形切除術(shù)后會(huì)附加如胸膜摩擦、部分胸膜切除等手段盡量降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但是這些措施導(dǎo)致的胸膜粘連會(huì)擾亂胸膜正常的生理功能。

 

鑒于此，外科醫(yī)師們轉(zhuǎn)而專注于研究針對(duì)臟層胸膜的附加措施。在切割閉合器切割后的肺創(chuàng)面覆蓋可吸收網(wǎng)膜和生物膠以加固臟層胸膜是最常見(jiàn)的手段，但既往有關(guān)此手段效果的文獻(xiàn)報(bào)道均為小規(guī)模、單中心研究。為此，來(lái)自韓國(guó)的Lee教授等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻隨機(jī)多中心的大型試驗(yàn)，其結(jié)果發(fā)表在AnnThoracSurg上。

 

來(lái)自11個(gè)醫(yī)院的1414名行胸腔鏡肺大泡切除的PSP患者納入試驗(yàn)。在行肺大泡切除術(shù)后，患者隨機(jī)分配至覆蓋組（757例）和胸膜固定組（657例）。覆蓋組方法為在切割閉合器處理后的肺創(chuàng)面覆蓋可吸收纖維網(wǎng)并噴灑生物膠，胸膜固定組為對(duì)壁層胸膜行胸膜摩擦。

 

兩組患者一般情況無(wú)顯著性差異。均為VATS下手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸及死亡。術(shù)中探查14.4%患者為單個(gè)肺大泡，77.2%為多個(gè)，8.7%未見(jiàn)明顯肺大泡。平均使用2個(gè)切割縫合器（1-10個(gè)），平均手術(shù)時(shí)間為48.4±19.2分鐘，兩組無(wú)差異。

 

術(shù)后平均隨訪19.5個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年復(fù)發(fā)率覆蓋組為9.5%，胸膜固定組為7.8%；其中需醫(yī)療干預(yù)的復(fù)發(fā)覆蓋組為5.8%，胸膜固定組為7.8%。均無(wú)顯著性差異。而術(shù)后疼痛恢復(fù)覆蓋組顯著優(yōu)于胸膜固定組。

 

復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析認(rèn)為年輕、低BMI指數(shù)，吸煙少、更少的并聯(lián)肺大泡為高復(fù)發(fā)顯著因素。

 

該研究表明，就術(shù)后復(fù)發(fā)率來(lái)說(shuō)，臟層胸膜覆蓋效果不輸于機(jī)械胸膜摩擦。且臟層胸膜覆蓋對(duì)胸膜正常的生理機(jī)能損傷較小，未來(lái)有望取代胸膜機(jī)械固定。

 

 

氣胸的手術(shù)治療除切除肺大皰病灶外，多數(shù)臨床醫(yī)師會(huì)同時(shí)行胸膜固定術(shù)，但胸膜固定術(shù)形成胸腔粘連的結(jié)果不能令人滿意。

 

來(lái)自日本京都大學(xué)的MasatsuguHamajia等針對(duì)來(lái)自長(zhǎng)柄國(guó)立醫(yī)院及關(guān)西電力醫(yī)院的18例初次級(jí)二次自發(fā)性氣胸患者成功實(shí)施了一種新術(shù)式，可產(chǎn)生較牢固的胸腔粘連。該手術(shù)結(jié)果發(fā)表于歐洲胸心外科雜志上（EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery）。

 

手術(shù)過(guò)程：雙腔氣管插管、全身麻醉滿意后（未采用硬膜外麻醉），患者取側(cè)臥位。采用3孔式胸腔鏡手術(shù)操作，經(jīng)觀察孔置入30°胸腔鏡觀察整個(gè)胸腔，此孔手術(shù)結(jié)束時(shí)可作胸引管切口。將膨脹的肺組織浸入生理鹽水中以確定病灶大皰位置。采用內(nèi)鏡下直線切割縫合器切除病灶組織。

 

由第4肋向胸膜頂方向仔細(xì)鈍性分離壁層胸膜至第1肋，先分離后胸壁，再分離前胸壁。分離范圍由胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈經(jīng)外側(cè)胸壁至交感神經(jīng)鏈。分離過(guò)程中仔細(xì)止血以保證視野清晰。分離的壁層胸膜在縱隔側(cè)翻轉(zhuǎn)，并采用內(nèi)鏡下止血夾固定。需要特別注意迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈。肺組織再膨脹后與翻轉(zhuǎn)的壁層胸膜粗糙面接觸可以形成胸膜頂廣泛的粘連。

 

圖A：右側(cè)胸廓壁層胸膜部分分離的過(guò)程。圖B：分離的壁層胸膜在縱隔側(cè)翻轉(zhuǎn)，并采用內(nèi)鏡下止血夾固定

 

術(shù)后置24號(hào)胸引管于胸膜頂并持續(xù)負(fù)壓吸引（-5cmH2O），待胸引管無(wú)明顯漏氣可換成普通水封瓶或考慮拔除胸引管。全部患者無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。

 

由于大多數(shù)致病病灶位于上葉尖段，相對(duì)于傳統(tǒng)胸膜固定術(shù)胸膜摩擦，胸膜頂部分胸膜切除術(shù)具有更好的胸部粘連效果。仔細(xì)全面的止血可以保持視野的清晰，并且胸腔鏡較好的視野可以安全廣泛的分離胸膜。

 

無(wú)論胸膜部分切除術(shù)還是胸膜摩擦在縱隔胸膜處都十分困難，所以縱隔胸膜予以保留。除胸膜頂采用傳統(tǒng)的胸膜固定術(shù)或合成材料外，該手術(shù)在處理縱隔胸膜方面的技術(shù)比較獨(dú)特，同時(shí)手術(shù)結(jié)果使兩側(cè)壁層胸膜光滑面形成胸膜頂不粘連的潛在腔隙，為將來(lái)肺葉切除術(shù)創(chuàng)造了有利條件。根據(jù)手術(shù)結(jié)果可以認(rèn)為此術(shù)式是一種可代替?zhèn)鹘y(tǒng)術(shù)式的胸膜固定術(shù)。

 

4.初次自發(fā)性氣胸是否應(yīng)常規(guī)VATS手術(shù)治療－－大問(wèn)題or小問(wèn)題

 

該文背景：ejcts雜志上Herrmann等人報(bào)道了10年間185例首次自發(fā)氣胸（PSP）接受標(biāo)準(zhǔn)的VATS切除。其手術(shù)方式包括三孔楔形切除和葉尖胸膜切除術(shù)。4例患者復(fù)發(fā)，均為術(shù)后一年后出現(xiàn)。那么問(wèn)題來(lái)了PSP患者是否應(yīng)常規(guī)直接VATS手術(shù)？

 

來(lái)自英國(guó)的TomTreasure教授等人展開(kāi)了評(píng)論：

 

2007年柳葉刀一篇基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和觀察研究關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)率的meta分析具有里程碑意義。這篇1990s至2005年的臨床經(jīng)驗(yàn)很重要，該研究表明開(kāi)胸與VATS的復(fù)發(fā)率相差4倍。有人認(rèn)為雖然術(shù)后的復(fù)發(fā)率不同，但不應(yīng)該忽視VATS的臨床有效性。

 

同時(shí)，英國(guó)胸外科醫(yī)生參與共識(shí)的制定，80-90％的人認(rèn)為VATS是首選的治療方案，而開(kāi)放手術(shù)并未給患者提供任何好處。Herrmann等人的結(jié)果支持這種觀點(diǎn)：VATS是PSP足夠的干預(yù)，開(kāi)胸應(yīng)針對(duì)特定的適應(yīng)癥。

 

該協(xié)議含有另外兩個(gè)組成部分：常規(guī)肺尖切除及胸膜切除術(shù)。目前并無(wú)數(shù)據(jù)支持任何一個(gè)問(wèn)題。

 

（i）大多數(shù)醫(yī)生同意切除肺尖部分可以去除可見(jiàn)和不可見(jiàn)大皰。與此相反的是認(rèn)為胸膜固定術(shù)是重要的組成部分。例如，RCT試驗(yàn)組接受米諾環(huán)素胸膜固定術(shù)，不聯(lián)合肺尖切除。然而，氣胸復(fù)發(fā)率為31/106（29％）明顯高于外科組。問(wèn)題可能在于藥物有效性差而非遺漏肺尖切除。

 

（ii）胸膜切除術(shù)并未被普遍接受。該手術(shù)方法具有出血和損傷胸部結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，如膈神經(jīng)。雖然罕見(jiàn)，但是良性疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。胸膜摩擦與胸膜切除療效相似（均失?。?，滑石粉具有覆蓋整個(gè)胸膜表面的優(yōu)點(diǎn)。目前，外科醫(yī)生將可根據(jù)他們的經(jīng)驗(yàn)選擇治療方案，然而應(yīng)計(jì)算復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。

 

根據(jù)這些證據(jù)，首次自發(fā)性氣胸手術(shù)干預(yù)是否適合所有的患者？數(shù)據(jù)包括并發(fā)癥發(fā)生率和甚至死亡率：21％存在感覺(jué)異常和17％疼痛持續(xù)>12周；1.6％的死亡率（隨訪期內(nèi)）。該死亡率高于先前引用的住院死亡率（<0.1％）。然而，死者均>55歲。許多中心認(rèn)為老年（>45歲），有顯著吸煙史的患者有繼發(fā)性氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。平均住院時(shí)間為9天不容忽視。這些數(shù)據(jù)應(yīng)作為前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)成本效益分析的一部分。

 

主要的問(wèn)題是我們是否應(yīng)將赫爾曼等人的研究結(jié)果應(yīng)用到PSP的未來(lái)治療中。隨著VATS手術(shù)的日臻成熟PSP手術(shù)極具誘惑，而不是觀察和胸管引流。BTS指引建議如果持續(xù)漏氣（4-5天）或第二次復(fù)發(fā)的患者應(yīng)予以手術(shù)。

 

該研究明確表明外科干預(yù)的功效：這些專家進(jìn)行手術(shù)預(yù)期的減少95-99％復(fù)發(fā)率。仍不明確多少PSP將來(lái)不會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。最近發(fā)表的一項(xiàng)RCT表明，對(duì)照組胸腔閉式引流后49％（53/108）出現(xiàn)復(fù)發(fā)。這可以作為未經(jīng)治療和VATS治療后復(fù)發(fā)率的比較？RCT可以提供兩種治療差異的最可靠證據(jù)，但赫爾曼等人的研究不能得出復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)類似的結(jié)論。最近法國(guó)報(bào)道了一項(xiàng)42，595例非外傷性氣胸（2008-11）的流行病學(xué)研究，報(bào)道的復(fù)發(fā)率為28％。這意味著不到三分之一的PSP患者將出現(xiàn)復(fù)發(fā)；其他人者是“過(guò)度治療”。

 

目前沒(méi)有對(duì)照數(shù)據(jù)是赫爾曼研究的主要弱點(diǎn)。根據(jù)BTS指引保守治療后許多患者不會(huì)復(fù)發(fā)。直接去VATS從手術(shù)者角度來(lái)看極具吸引力，但并不那么令人信服。