肺結(jié)核(1)

2018-03-13 來源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：1993年WHO宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”，認(rèn)為結(jié)核病已成為全世界重要的公共衛(wèi)生問題。我國是世界上結(jié)核疫情最嚴(yán)重的國家之一。

肺結(jié)核簡介

結(jié)核病俗稱“肺癆”，它是由結(jié)核桿菌侵入人體后引起的一種具有強(qiáng)烈傳染性的慢性消耗性疾病。它不受年齡、性別、種族、職業(yè)、地區(qū)的影響，人體許多器官、系統(tǒng)均可患結(jié)核病，其中以肺結(jié)核最為常見。

肺結(jié)核的傳染90%以上是通過呼吸道傳染的，肺結(jié)核病人通過咳嗽、打噴嚏、高聲喧嘩，使帶有結(jié)核桿菌飛沫噴出體外，使健康人吸入后而被感染。其典型的表現(xiàn)為：咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困難等。是危害人類健康歷史久遠(yuǎn)的慢性傳染病，曾經(jīng)蔓延全球，造成數(shù)百萬人死亡。

我國現(xiàn)在是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病人數(shù)居世界第二位，僅次于印度。目前我國現(xiàn)有傳染性的肺結(jié)核病人估計(jì)有200萬。世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)表明，全世界每年發(fā)生結(jié)核病800～1000萬，每年約有300萬人死于結(jié)核病，是造成死亡人數(shù)最多的單一傳染病。

1993年WHO宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”，認(rèn)為結(jié)核病已成為全世界重要的公共衛(wèi)生問題。我國是世界上結(jié)核疫情最嚴(yán)重的國家之一。

臨床表現(xiàn)

1.全身癥狀：肺結(jié)核患者常有一些結(jié)核中毒癥狀，其中發(fā)熱最常見，一般為午后37.4℃~38℃的低熱，可持續(xù)數(shù)周，熱型不規(guī)則，部分患者伴有臉頰、手心、腳心潮熱感。急性血行播散性肺結(jié)核、干酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染時(shí)等可表現(xiàn)為高熱。夜間盜汗亦是結(jié)核患者常見的中毒癥狀，表現(xiàn)為熟睡時(shí)出汗，幾乎濕透衣服，覺醒后汗止，常發(fā)生于體虛病人。其他全身癥狀還有疲乏無力、胃納減退、消瘦、失眠、月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)等。

2.咳嗽：常是肺結(jié)核患者的首診主訴，咳嗽三周或以上，伴痰血，要高度懷疑肺結(jié)核可能。肺結(jié)核患者以干咳為主，如伴有支氣管結(jié)核，常有較劇烈的刺激性干咳；如伴縱隔、肺門淋巴結(jié)結(jié)核壓迫氣管支氣管，可出現(xiàn)痙攣性咳嗽。

3.咳痰：肺結(jié)核病人咳痰較少，一般多為白色黏痰，合并感染、支氣管擴(kuò)張?？赛S膿痰；干酪樣液化壞死時(shí)也有黃色膿痰，甚至可見壞死物排出。

4.咯血：當(dāng)結(jié)核壞死灶累及肺毛細(xì)血管壁時(shí)，可出現(xiàn)痰中帶血，如累及大血管，可出現(xiàn)量不等的咯血。若空洞內(nèi)形成的動(dòng)脈瘤或者支氣管動(dòng)脈破裂時(shí)可出現(xiàn)致死性的大咯血。肺組織愈合、纖維化時(shí)形成的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張可在肺結(jié)核痊愈后反復(fù)、慢性地咯血或痰血。

5胸痛：胸痛并不是肺結(jié)核的特異性表現(xiàn)，靠近胸膜的病灶與胸膜粘連?？梢疴g痛或刺痛，與呼吸關(guān)系不明顯。肺結(jié)核并發(fā)結(jié)核性胸膜炎會(huì)引起較劇烈的胸痛，與呼吸相關(guān)。胸痛不一定就是結(jié)核活動(dòng)或進(jìn)展的標(biāo)志。

6.呼吸困難：一般初發(fā)肺結(jié)核病人很少出現(xiàn)呼吸困難，只有伴有大量胸腔積液時(shí)會(huì)有較明顯的呼吸困難。支氣管結(jié)核引起氣管或較大支氣管狹窄、縱隔、肺門、氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核壓迫氣管支氣管也可引起呼吸困難。晚期肺結(jié)核，兩肺病灶廣泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不全時(shí)常出現(xiàn)較嚴(yán)重的呼吸困難。

7.結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)：可引起全身性過敏反應(yīng)，臨床表現(xiàn)類似于風(fēng)濕熱，主要有皮膚的結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性關(guān)節(jié)痛、類白塞病和濾泡性結(jié)膜角膜炎等，以青年女性多見。非甾體類抗炎藥物無效，經(jīng)抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn)。

總之，肺結(jié)核并無非常特異性的臨床表現(xiàn)，有些患者甚至沒有任何癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。如伴有免疫抑制狀態(tài)，臨床表現(xiàn)很不典型，起病和臨床經(jīng)過隱匿；或者急性起病，癥狀危重，且被原發(fā)疾病所掩蓋，易誤診。

患者體征

患肺結(jié)核時(shí)，肺部體征常不明顯且沒有特異性。肺部體征常與病變部位、性質(zhì)、范圍及病變程度相關(guān)。肺部病變較廣泛時(shí)可有相應(yīng)體征，有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴(kuò)張時(shí)可聞及細(xì)濕啰音。若出現(xiàn)大面積干酪性肺炎可伴有肺實(shí)變體征，如語顫增強(qiáng)，叩診呈實(shí)音或濁音，聽診聞及支氣管呼吸音。當(dāng)形成巨大空洞時(shí)，叩診呈過清音或鼓音，聽診聞及空洞性呼吸音。支氣管結(jié)核?？陕劶熬窒扌缘南Q音。兩肺廣泛纖維化、肺毀損時(shí)，患側(cè)部位胸廓塌陷，肋間隙變窄，氣管移位，其他部位可能由于代償性肺氣腫而出現(xiàn)相應(yīng)的體征，如叩診呈過清音，呼吸音降低等。

各型肺結(jié)核的特點(diǎn)

⒈原發(fā)性肺結(jié)核：本病初期，多無明顯癥狀?；蚱鸩r(shí)略有發(fā)熱、輕咳或食欲減退；或發(fā)熱時(shí)間可達(dá)2～3周，伴有精神不振、盜汗、疲乏無力、飲食減退、體重減輕等現(xiàn)象；也有的發(fā)病較急，尤其是嬰幼兒，體溫可高達(dá)39℃～40℃，持續(xù)2～3周，以后降為低熱。兒童可伴有神經(jīng)易受刺激、容易發(fā)怒、急噪、睡眠不好，甚至腹瀉、消化不良等功能障礙表現(xiàn)。肺部檢查多無明顯的陽性體征，只有在病灶周圍有大片浸潤或由于支氣管受壓造成部分或全肺不張時(shí)可叩出濁音，聽到呼吸音減低或局限性干濕羅音。

⒉血行播散性肺結(jié)核：急性患者起病多急，有高熱（稽留熱或馳張熱），部分病例體溫不太高，呈規(guī)則或不規(guī)則發(fā)熱，常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，多伴有寒戰(zhàn)、周身不適、精神不振、疲乏無力及全身衰弱；常有咳嗽，咳少量痰，氣短，肺部結(jié)節(jié)性病灶有融合趨向時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難；部分病人有胃腸道癥狀，如胃納不佳、腹脹、腹瀉、便秘等；少數(shù)病人并存結(jié)核性腦膜炎，急性粟粒性肺結(jié)核并存腦膜炎者可占67.7%，常有頭疼、頭暈、惡心、嘔吐、羞明等癥狀。亞急性血行播散性患者的癥狀不如急性顯著而急驟；不少病人有反復(fù)的、階段性的發(fā)熱畏寒，或者有慢性結(jié)核中毒癥狀，如微汗、失眠、食欲減退、消瘦等；有些病人有咳嗽、胸痛及血痰，但均不嚴(yán)重。慢性血行播散性肺結(jié)核由于病程經(jīng)過緩慢，機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，代償功能良好，癥狀不如亞急性明顯。

⒊繼發(fā)性肺結(jié)核：發(fā)病初期一般可無明顯癥狀。病變逐漸進(jìn)展時(shí)，可出現(xiàn)疲乏、倦怠、工作精力減退、食欲不振、消瘦、失眠、微熱、盜汗、心悸等結(jié)核中毒癥狀。但大多數(shù)病人因這些癥狀不顯著而往往察覺不到。如病變不斷惡化，活動(dòng)性增大，才會(huì)出現(xiàn)常見的全身和局部癥狀，如發(fā)燒、胸痛、咳嗽、吐痰、咯血等。

大葉性干酪性肺炎發(fā)病很急，類似大葉性肺炎?；颊哂懈邿帷汉?、咳嗽、吐痰、胸痛、呼吸困難、痰中帶血等現(xiàn)象，可呈39℃～40℃的稽留熱，一般情況迅速惡化，并可出現(xiàn)紫紺。胸部陽性體征可有胸肌緊張、濁音、呼吸音粗糙或減弱，或呈支氣管肺泡音，背部尤其肩胛間部有大小不等的濕羅音等。

慢性病例多數(shù)表現(xiàn)為慢性病容，營養(yǎng)低下；一般有反復(fù)出現(xiàn)的結(jié)核中毒癥狀及咳嗽、氣短或紫紺等；慢性經(jīng)過，病變惡化、好轉(zhuǎn)與靜止交替出現(xiàn)，隨著病情的不斷演變，代償機(jī)能逐步喪失。體征可見胸廓不對(duì)稱，氣管因廣泛纖維性變而移向患側(cè)?；紓?cè)胸廓凹陷，肋間隙狹窄，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，胸肌萎縮，病變部位叩濁，而其它部位則有肺氣腫所致的“匣子音”。局部呼吸音降低，可聽到支氣管呼吸音或空洞性呼吸音，并有干濕羅音，肺下界可降低，心濁音界縮小。肺動(dòng)脈第二音可因肺循環(huán)壓力增高而亢進(jìn)。有的病人可出現(xiàn)杵狀指。

并發(fā)癥

一．自發(fā)性氣胸：肺結(jié)核為氣胸常見病因。多種肺結(jié)核病變均可引起氣胸：胸膜下病灶或空洞破入胸腔；結(jié)核病灶纖維化或瘢痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂；粟粒型肺結(jié)核的病變位于肺間質(zhì)，也可引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂。病灶或空洞破入胸腔，胸腔常見滲出液體多，可形成液氣胸、膿氣胸。

二、支氣管擴(kuò)張：肺結(jié)核病灶破壞支氣管壁及支氣管周圍組織、支氣管結(jié)核本身也可導(dǎo)致支氣管變形和擴(kuò)張，稱為結(jié)核性支氣管擴(kuò)張，可伴有咯血。

三、肺部繼發(fā)感染：肺結(jié)核空洞（尤其纖維空洞）、胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變引起的支氣管擴(kuò)張、肺不張及支氣管結(jié)核所致氣道阻塞，是造成肺結(jié)核繼發(fā)其它細(xì)菌感染的病理基礎(chǔ)。細(xì)菌感染常以G－桿菌為主，且復(fù)合感染多。

四、心、肺功能衰竭：是肺結(jié)核嚴(yán)重的并發(fā)癥，肺結(jié)核治療無效，形成慢性病變破壞肺組織，形成肺氣腫、肺大皰，進(jìn)而影響肺功能，導(dǎo)致慢性呼吸功能衰竭。氣胸和并發(fā)感染則可引起急性呼吸功能衰竭。長期缺氧，肺內(nèi)纖維組織牽拉血管壁，造成肺動(dòng)脈高壓，可繼發(fā)肺心病、右心功能衰竭。以上均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的積極處理。

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