肺結(jié)核：是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病。是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。結(jié)核分枝桿菌的傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者，通過呼吸道傳播。健康人感染結(jié)核菌并不一定發(fā)病，只有在機(jī)體免疫力下降時(shí)才發(fā)病。世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)表明，全世界每年發(fā)生結(jié)核病800～1000萬，每年約有300萬人死于結(jié)核病，是造成死亡人數(shù)最多的單一傳染病。1993年WHO宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”，認(rèn)為結(jié)核病已成為全世界重要的公共衛(wèi)生問題。我國是世界上結(jié)核疫情最嚴(yán)重的國家之一。
結(jié)核菌屬分枝桿菌，于1882年由德國微生物學(xué)家RobertKoch發(fā)現(xiàn)。
流行病學(xué)
一、傳染源：結(jié)核病的傳染源主要是痰涂片或培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核患者，其中尤以是涂陽肺結(jié)核的傳染性為強(qiáng)。
二、傳播途徑：結(jié)核菌主要通過呼吸道傳染，活動(dòng)性肺結(jié)核患者咳嗽、噴嚏或大聲說話時(shí)，會(huì)形成以單個(gè)結(jié)核菌為核心的飛沫核懸浮于空氣中，從而感染新的宿主。此外，患者咳嗽排出的結(jié)核菌干燥后附著在塵土上，形成帶菌塵埃，亦可侵入人體形成感染。經(jīng)消化道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚的傳播極少見。
三、易感人群：糖尿病、矽肺、腫瘤、器官移植、長期使用免疫抑
制藥物或者皮質(zhì)激素者易伴發(fā)結(jié)核病，生活貧困、居住條件差、以及營養(yǎng)不良是經(jīng)濟(jì)落后社會(huì)中人群結(jié)核病高發(fā)的原因。越來越多的證據(jù)表明，除病原體、環(huán)境和社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素外，宿主遺傳因素在結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色，個(gè)體對(duì)結(jié)核病易感性或抗性的差異與宿主某些基因相關(guān)?，F(xiàn)已篩選出多種人的結(jié)核病相關(guān)候選基因，例如三類HLA基因區(qū)多態(tài)性與結(jié)核病易感性的關(guān)系在國內(nèi)外均有報(bào)道，以Ⅱ類基因?yàn)槎?；在非洲和亞洲人群中的研究表明人類SLC11A1基因多態(tài)性與結(jié)核病易感性相關(guān)。所以，并非所有傳染源接觸者都可能被感染，被感染者也并不一定都發(fā)病。
疾病癥狀
全身癥狀：肺結(jié)核患者常有一些結(jié)核中毒癥狀，其中發(fā)熱最常見，一般為午后37.4℃~38℃的低熱，可持續(xù)數(shù)周，熱型不規(guī)則，部分患者伴有臉頰、手心、腳心潮熱感。急性血行播散性肺結(jié)核、干酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染時(shí)等可表現(xiàn)為高熱。夜間盜汗亦是結(jié)核患者常見的中毒癥狀，表現(xiàn)為熟睡時(shí)出汗，幾乎濕透衣服，覺醒后汗止，常發(fā)生于體虛病人。其他全身癥狀還有疲乏無力、胃納減退、消瘦、失眠、
月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)等。
咳嗽：常是肺結(jié)核患者的首診主訴，咳嗽三周或以上，伴痰血，要高度懷疑肺結(jié)核可能。肺結(jié)核患者以干咳為主，如伴有支氣管結(jié)核，常有較劇烈的刺激性干咳；如伴縱隔、肺門淋巴結(jié)結(jié)核壓迫氣管支氣管，可出現(xiàn)痙攣性咳嗽。
咳痰：肺結(jié)核病人咳痰較少，一般多為白色黏痰，合并感染、支氣管擴(kuò)張?？赛S膿痰；干酪樣液化壞死時(shí)也有黃色膿痰，甚至可見壞死物排出。
咯血：當(dāng)結(jié)核壞死灶累及肺毛細(xì)血管壁時(shí)，可出現(xiàn)痰中帶血，如累及大血管，可出現(xiàn)量不等的咯血。若空洞內(nèi)形成的動(dòng)脈瘤或者支氣管動(dòng)脈破裂時(shí)可出現(xiàn)致死性的大咯血。肺組織愈合、纖維化時(shí)形成的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張可在肺結(jié)核痊愈后反復(fù)、慢性地咯血或痰血。
胸痛：胸痛并不是肺結(jié)核的特異性表現(xiàn)，靠近胸膜的病灶與胸膜粘連?？梢疴g痛或刺痛，與呼吸關(guān)系不明顯。肺結(jié)核并發(fā)結(jié)核性胸膜炎會(huì)引起較劇烈的胸痛，與呼吸相關(guān)。胸痛不一定就是結(jié)核活動(dòng)或進(jìn)展的標(biāo)志。
呼吸困難：一般初發(fā)肺結(jié)核病人很少出現(xiàn)呼吸困難，只有伴有大量胸腔積液、氣胸時(shí)會(huì)有較明顯的呼吸困難。支氣管結(jié)核引起氣管或較大支氣管狹窄、縱隔、肺門、氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核壓迫氣管支氣管也可引起呼吸困難。晚期肺結(jié)核，兩肺病灶廣泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不全時(shí)常出現(xiàn)較嚴(yán)重的呼吸困難。
結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)：可引起全身性過敏反應(yīng)，臨床表現(xiàn)類似于風(fēng)濕熱，主要有皮膚的結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性關(guān)節(jié)痛、類白塞病和濾泡性結(jié)膜角膜炎等，以青年女性多見。非甾體類抗炎藥物無效，經(jīng)抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn)。
總之，肺結(jié)核并無非常特異性的臨床表現(xiàn)，有些患者甚至沒有任何癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。如伴有免疫抑制狀態(tài)，臨床表現(xiàn)很不典型，起病和臨床經(jīng)過隱匿；或者急性起病，癥狀危重，且被原發(fā)疾病所掩蓋，易誤診。
影像學(xué)檢查
?。ㄒ唬線胸片檢查
是診斷肺結(jié)核最傳統(tǒng)、方便而快速的必備檢查，對(duì)了解病變的部位、范圍、性質(zhì)并了解病情的演變有重要價(jià)值。不同類型的肺結(jié)核均有其X線影像特征。
（二）胸部CT掃描
對(duì)X線胸片有補(bǔ)充性診斷價(jià)值。肺結(jié)核的胸部CT表現(xiàn)可歸納為“三多三少”，即多形態(tài)、多部位、多鈣化和少腫塊、少堆聚、少增強(qiáng)。胸部CT掃描可發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內(nèi)的病變；早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影；診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影和鑒別診斷；了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況，鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤；少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出；囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別等。
?。ㄈ┢渌跋駥W(xué)檢查
胸部MRI掃描對(duì)肺結(jié)核的診斷價(jià)值不如胸部CT，但可作為X線和胸部CT掃描的補(bǔ)充，例如用于觀察合并支氣管結(jié)核時(shí)氣管狹窄的范圍和程度。此外，有報(bào)道稱放射性核素掃描對(duì)診斷肺結(jié)核有一定的價(jià)值，但由于目前缺乏對(duì)結(jié)核病灶特異性的顯像劑，此法診斷結(jié)核準(zhǔn)確性并不高，需和其它診斷技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。
內(nèi)鏡檢查
（一）支氣管鏡檢查：常用方法包括：①支氣管鏡直視下觀察病變部位；②直視下病變或可疑病變部位的活檢和刷檢；③支氣管鏡介導(dǎo)下可疑病變區(qū)域行支氣管肺泡灌洗術(shù)。通過這些方法獲取病原學(xué)和組織病理學(xué)依據(jù)，從而提高肺結(jié)核的診斷敏感性和特異性。支氣管鏡檢查尤其適用于痰涂片陰性和伴有支氣管結(jié)核堵塞支氣管的病例。
?。ǘ┬厍荤R檢查：有普通胸腔鏡和電視胸腔鏡之分，檢查部位主要是胸膜腔內(nèi)胸膜或肺表面病變，應(yīng)用穿刺獲組織作病理診斷，是肺結(jié)核診斷的有效手段之一。
?。ㄈ┛v隔鏡檢查：縱隔鏡檢查術(shù)是一種比較安全，可靠的檢查手段，尤其是對(duì)診斷困難的肺結(jié)核合并縱隔淋巴結(jié)腫大者提供了有價(jià)值的診斷方法。
穿刺活檢技術(shù)
（一）經(jīng)皮肺穿刺術(shù)（二）胸膜穿刺活檢術(shù)：
化學(xué)治療的基本原則
肺結(jié)核的治療以化學(xué)治療為主，其原則為：早期、規(guī)律、全程，適量、聯(lián)合。
?。ㄒ唬┰缙冢悍谓Y(jié)核病早期，肺內(nèi)病灶血液供應(yīng)好，有利于藥物的滲透和分布，同時(shí)巨噬細(xì)胞活躍，可吞噬大量結(jié)核菌，有利于促進(jìn)組織的修復(fù)和有效地殺滅結(jié)核菌，所以應(yīng)盡可能早地發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核。
?。ǘ┮?guī)律：按照化療方案，規(guī)律投藥可保持相對(duì)穩(wěn)定的血藥濃度，以達(dá)到持續(xù)的殺菌作用。反之，血藥濃度不穩(wěn)定，在低濃度時(shí)達(dá)不到最低抑菌濃度，反而會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌的耐藥性。
?。ㄈ┤蹋悍谓Y(jié)核患者服用抗結(jié)核藥物后，短期內(nèi)癥狀會(huì)顯著改善，2個(gè)月左右大部分敏感菌被消滅，但部分非敏感菌和細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌仍然存活，只有堅(jiān)持用藥才能最終殺滅這部分細(xì)菌，達(dá)到減少復(fù)發(fā)的目的。
?。ㄋ模┻m量：過量使用抗結(jié)核藥物，會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)，用量不足則可誘導(dǎo)耐藥產(chǎn)生，因此在化療過程中必須根據(jù)患者的年齡、體重，給予適當(dāng)?shù)乃幬飫┝俊?/div>
（五）聯(lián)合：聯(lián)合不同機(jī)制的抗結(jié)核藥物，可以利用多種藥物的交叉殺菌作用，不僅能提高殺菌滅菌效果，還能防止產(chǎn)生耐藥性。
抗結(jié)核藥物
一線抗結(jié)核藥物
1.異煙肼2.利福平3.鏈霉素4.吡嗪酰胺5.乙胺丁醇6.氨硫脲
二線抗結(jié)核藥物
1.對(duì)氨基
水楊酸2.丙硫異煙胺3.阿米卡星4.卷曲霉素5.利福噴汀6.利福布汀
氟喹諾酮類藥物在肺結(jié)核治療中的應(yīng)用
第三代氟喹諾酮類藥物中有不少具有較強(qiáng)的抗結(jié)核分枝桿菌活性，氟喹諾酮類藥物的主要優(yōu)點(diǎn)是易經(jīng)胃腸道吸收，消除半衰期較長，組織穿透性好，分布容積大，不良反應(yīng)相對(duì)較小，適合于長程給藥。這類化合物通過抑制結(jié)核菌旋轉(zhuǎn)酶而使其DNA復(fù)制受阻，導(dǎo)致DNA降解及細(xì)菌死亡。目前國內(nèi)較常用于肺結(jié)核治療的氟喹諾酮類藥物主要有氧氟沙星、
左氧氟沙星、加替沙星和
莫西沙星等。國外發(fā)達(dá)國家已將氟喹諾酮類藥物用于各種類型的肺結(jié)核，根據(jù)我國的實(shí)際，氟喹諾酮類藥物主要用于以下幾種情況：①耐藥肺結(jié)核，尤其是耐多藥肺結(jié)核（MDR-PTB）；②肺結(jié)核病人因種種原因不能耐受傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物者?？紤]到氟喹諾酮類藥物間的交叉耐藥性，只要條件許可，氟喹諾酮類藥物可用至最高級(jí)，以求達(dá)到最佳的抗結(jié)核效果，對(duì)于MDR-PTB尤應(yīng)如此。
復(fù)合制劑
復(fù)合制劑有殺菌劑與抑菌劑、殺菌劑與增效劑以及物理組合和化學(xué)組合等多種形式，一般是兩藥復(fù)合，也有三藥復(fù)合的情況。物理組合的復(fù)合制劑的藥效僅僅是單藥累加效應(yīng)，目的是提高病人的依從性?；瘜W(xué)組合的復(fù)合制劑不僅可提高依從性，也能起到增進(jìn)藥物療效的作用。
并發(fā)癥
一、咯血：肺結(jié)核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形、扭曲和擴(kuò)張。肺結(jié)核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核性支氣管播散和吸入性肺炎等嚴(yán)重合并癥。
咯血者應(yīng)進(jìn)行抗結(jié)核治療，中、大量咯血應(yīng)積極止血，保持氣道通暢，注意防止窒息和出血性休克發(fā)生。一般改善凝血機(jī)制的止血藥對(duì)肺結(jié)核大咯血療效不理想。近年支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)介入療法治療肺結(jié)核大咯血收到近期良好的效果。
二．自發(fā)性氣胸：肺結(jié)核為氣胸常見病因。多種肺結(jié)核病變均可引起氣胸
三、支氣管擴(kuò)張：肺結(jié)核病灶破壞支氣管壁及支氣管周圍組織、支氣管結(jié)核本身也可導(dǎo)致支氣管變形和擴(kuò)張，稱為結(jié)核性支氣管擴(kuò)張，可伴有咯血。
四、肺部繼發(fā)感染：肺結(jié)核空洞（尤其纖維空洞）、胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變引起的支氣管擴(kuò)張、肺不張及支氣管結(jié)核所致氣道阻塞，是造成肺結(jié)核繼發(fā)其它細(xì)菌感染的病理基礎(chǔ)。肺結(jié)核治療療程長，由于長期使用抗生素（如鏈霉素、阿米卡星、利福平等），部分年老、體弱及同時(shí)應(yīng)用免疫抑制劑者，可以繼發(fā)真菌感染。常見在空洞、支氣管擴(kuò)張囊腔中有曲菌球寄生，胸部X線呈現(xiàn)空腔中的菌球上方氣腔呈“新月形”改變，周圍有氣帶且隨體位移動(dòng)，臨床表現(xiàn)可有反復(fù)大咯血，內(nèi)科治療效果不佳。也有少數(shù)患者可繼發(fā)白色念珠菌感染。繼發(fā)感染時(shí)應(yīng)針對(duì)病原不同，采用相應(yīng)抗生素或抗真菌治療。
五、心、肺功能衰竭：是肺結(jié)核嚴(yán)重的并發(fā)癥，肺結(jié)核治療無效，形成慢性病變破壞肺組織，形成肺氣腫、肺大皰，進(jìn)而影響肺功能，導(dǎo)致慢性呼吸功能衰竭。氣胸和并發(fā)感染則可引起急性呼吸功能衰竭。長期缺氧，肺內(nèi)纖維組織牽拉血管壁，造成肺動(dòng)脈高壓，可繼發(fā)肺心病、右心功能衰竭。
疾病預(yù)后
早期診斷，正規(guī)治療多可痊愈。隨著多耐藥結(jié)核的出現(xiàn)以及AIDS等免疫力低下疾病的增多，治療難度加大。
專家觀點(diǎn)
結(jié)核病重在預(yù)防，現(xiàn)代社會(huì)提供給人們優(yōu)越便捷生活的同時(shí)，也使生活節(jié)奏變得過于緊張，部分人的生活失去正常規(guī)律，運(yùn)動(dòng)減少，糖尿病及免疫系統(tǒng)疾病增多，部分人的免疫力下降，人口流動(dòng)帶來疾病傳播機(jī)會(huì)的增加，等等，都使得結(jié)核病有死灰復(fù)燃的機(jī)會(huì)，所以加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，提高警惕，提倡健康生活，才能防患于未然。
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