胸部創(chuàng)傷，CT掃描區(qū)域可以減小

　　在過(guò)去的二十年中，CT技術(shù)已經(jīng)越來(lái)越多地用于成年人鈍性創(chuàng)傷評(píng)價(jià)診斷，許多創(chuàng)傷中心采用常規(guī)的從頭到骨盆的CT掃描。許多研究已經(jīng)表明CT使用的延長(zhǎng)和癌癥風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

　　目前，許多專業(yè)機(jī)構(gòu)已經(jīng)呼吁對(duì)創(chuàng)傷CT診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于有效的放射劑量，胸部CT的致癌風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)大。此外，不必要的創(chuàng)傷胸部CT也可能會(huì)導(dǎo)致不必要的醫(yī)療花費(fèi)。

　　此前研究表明，在進(jìn)行X光檢查后進(jìn)行胸部CT是一項(xiàng)低產(chǎn)出的事情，這導(dǎo)致了超過(guò)20萬(wàn)美元的浪費(fèi)并且每23個(gè)創(chuàng)傷診斷患者中可能有一個(gè)會(huì)被誘發(fā)癌癥。

　　為了引出和確證鈍性創(chuàng)傷診斷中的選擇性胸部CT的兩種決策儀器（DI），研究人員進(jìn)行了為期三年的多中心、前瞻性觀測(cè)試驗(yàn)。受試者都是年齡在14歲以上。在第一階段，醫(yī)生記錄了在查看胸部成像結(jié)果前的14項(xiàng)臨床條件存在與否。

　　研究人員通過(guò)CT放射學(xué)和根據(jù)臨床分類指標(biāo)對(duì)受傷程度進(jìn)行分類，從而確定最終的受傷結(jié)果。采用兩種遞歸分區(qū)導(dǎo)出兩種DI：胸部全CT和胸部主要CT。在隨后的確證階段，使用類似的方法對(duì)兩種方法進(jìn)行前瞻性檢測(cè)。不過(guò)有的醫(yī)生認(rèn)為這項(xiàng)工作仍有局限性，比如創(chuàng)傷分類和檢測(cè)的敏感度閾值。

　　通過(guò)此項(xiàng)研究，引出并且確證了兩種DI，這減少了不必要胸部CT的使用。既節(jié)省了患者的醫(yī)療花費(fèi)，又使得患者患癌風(fēng)險(xiǎn)降低，可謂是一舉兩得。

　　高級(jí)創(chuàng)傷生命支持之胸部創(chuàng)傷第二部分

　　胸部損傷患者的初次評(píng)估開(kāi)始于氣道，接著是呼吸，然后是循環(huán)。若發(fā)現(xiàn)重要問(wèn)題應(yīng)立即處理。

　　循環(huán)

　　患者脈搏的強(qiáng)弱，頻率以及規(guī)律性需進(jìn)行評(píng)估，橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈可能會(huì)因容量衰竭而缺失。血壓以及脈壓需進(jìn)行監(jiān)測(cè)，外周的循環(huán)是通過(guò)觀察皮膚顏色以及觸診溫度而進(jìn)行評(píng)估的。頸靜脈擴(kuò)張應(yīng)予注意，然而，需知曉的是頸靜脈對(duì)于以下患者也可能不會(huì)出現(xiàn)怒張，包括合并血容量不足，心包填塞，張力性氣胸或創(chuàng)傷性膈肌損傷。

　　這些患者應(yīng)使用心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀?；颊咴馐苄夭縿?chuàng)傷，尤其是胸骨區(qū)域的損傷或由減速導(dǎo)致的損傷，這些患者同樣應(yīng)懷疑存在心肌損傷，這會(huì)導(dǎo)致心律失常。缺氧和酸中毒加重了這一可能性。心律失常應(yīng)該按照規(guī)范予以處理。無(wú)脈性電活動(dòng)的特征為心電圖顯示出節(jié)律但患者沒(méi)有可辨認(rèn)的脈搏。無(wú)脈性電活動(dòng)可出現(xiàn)于心包填塞，張力性氣胸，嚴(yán)重血容量不足和心臟破裂。

　　對(duì)于影響循環(huán)的嚴(yán)重的胸部損傷應(yīng)認(rèn)清并處理，在初次評(píng)估中常見(jiàn)的是張力性氣胸，大量血胸及心包填塞。

　　大量血胸

　　大量血胸是指胸腔快速積聚超過(guò)1500ml血液或超過(guò)患者血容量的1/3（圖6）。最常見(jiàn)于穿透性損傷，其損傷了全身或肺門(mén)血管。然而，大量的血胸同樣見(jiàn)于鈍性傷。

　　對(duì)于大量血胸的患者，頸靜脈可因嚴(yán)重血容量不足而塌陷，也可因?yàn)楹喜⒋嬖趶埩π詺庑囟憩F(xiàn)為怒張。少見(jiàn)的情況是因?yàn)榇罅垦氐臋C(jī)械效應(yīng)是縱膈嚴(yán)重移位并導(dǎo)致頸靜脈怒張。大量血胸在休克合并呼吸音消失或患側(cè)胸部叩診呈濁音時(shí)應(yīng)予以考慮。這種失血常因缺氧而變得復(fù)雜。

　　大量血胸的初步處理包括同步恢復(fù)血容量與胸腔減壓。大口徑的靜脈通道建立以及快速補(bǔ)充晶體液應(yīng)立即開(kāi)始，特定的血型的輸血需盡快開(kāi)始。胸引管所引出血液應(yīng)收集到適宜行自體血回輸?shù)难b置中。置入胸引管（36或40F），位置通常位于乳頭平面，腋中線前方。隨著胸腔減壓的完成，胸腔容積迅速恢復(fù)。如果懷疑存在大量血胸，準(zhǔn)備好自體血回輸。如果很快引出超過(guò)1500ml血液，早期開(kāi)胸常常是必須的。

　　對(duì)于早期引出血量少于1500ml的患者，但仍在持續(xù)出血，可能也需要行開(kāi)胸術(shù)。這一決策并不僅僅依據(jù)于出血的速度（200ml/h持續(xù)2-4小時(shí)），同樣需考慮到患者的生理狀況。持續(xù)需要輸血是進(jìn)行開(kāi)胸術(shù)的指征。在患者復(fù)蘇過(guò)程中，胸引管所引出的血量以及持續(xù)出血量必須在靜脈補(bǔ)液量中考慮到。

　　前胸壁乳頭內(nèi)側(cè)或后胸壁肩胛骨內(nèi)側(cè)的穿透性損傷需警惕是否需進(jìn)行開(kāi)胸術(shù)，因?yàn)榇嬖跐撛趽p傷大血管、肺門(mén)結(jié)構(gòu)以及心臟的可能，并存在導(dǎo)致心包填塞的可能。在經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生到場(chǎng)之前，進(jìn)行開(kāi)胸術(shù)是不適宜的。

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