胸部創(chuàng)傷的正確急救處理

　　第一步：撥打急救電話

　　出現(xiàn)胸部創(chuàng)傷情況，要盡快撥打急救電話。

　　第二步：對受傷部位進行包扎處理

　　如果胸部受傷的傷口出血較多，先用消毒敷料覆蓋傷口。但要觀察傷口的情況，防止傷口被血痂完全封閉。

　　敷料用以覆蓋及保護傷口，可以防止細菌感染，吸收傷口滲出的液體，并幫助血液凝結(jié)，加速止血。理想的敷料必須經(jīng)過消毒處理，如果現(xiàn)場沒有，可就地取用干凈的布塊、床單等臨時應(yīng)急。

　　使用敷料的基本原則：

　?、俦M可能清洗雙手，再使用敷料包扎傷口。

　?、谔幚韨跁r盡量戴防護手套，避免用手直接接觸傷口或敷料內(nèi)側(cè)，以防交叉感染。

　?、鄯罅厦鎽?yīng)大于傷口邊緣1~2厘米，以減少污染機會。

　?、苋舴罅媳谎簼B透，不應(yīng)除去，而應(yīng)在上面再加一塊敷料。

　　第三步：半臥位放置傷者

　　傷口處理完畢后應(yīng)將傷者置于半臥位，側(cè)向受傷的一邊。密切觀察傷者意識、呼吸、脈搏，保持呼吸道通暢。

　　第四步：盡快送往醫(yī)院

　　安排傷者緊急送院，接受進一步診斷治療。

　　兒童胸部創(chuàng)傷急診死亡的危險因素分析

　　一、研究對象

　　納入2010年1月至2014年1月最終就診于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的0～14歲胸部創(chuàng)傷患兒的資料進行研究。納入標(biāo)準：①年齡≤14歲；②存在胸部損傷；③統(tǒng)計相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準：①年齡>14歲；②無胸部創(chuàng)傷；③資料不完整及家長不配合?；仡櫺钥偨Y(jié)分析其年齡、性別、創(chuàng)傷情況及是否合并低氧血癥、醫(yī)務(wù)人員首次干預(yù)時間、居住地、監(jiān)護人經(jīng)濟情況、就診季節(jié)、到達醫(yī)院時間、首診醫(yī)院級別及致傷原因等臨床資料。所有患兒均根據(jù)病情及所處醫(yī)院的條件給予了相應(yīng)的治療，包括保守、手術(shù)、抗感染、補液、輸血等治療。

　　二、方法

　　應(yīng)用logistic回歸分析方法對下述可能影響兒童胸部創(chuàng)傷急診死亡的相關(guān)因素進行分析：是否存在合并傷、兒童性別、年齡、居住地、監(jiān)護人經(jīng)濟狀況、受傷季節(jié)、到達首診醫(yī)院所用時間、醫(yī)務(wù)人員首次干預(yù)時間、首診醫(yī)院級別、是否合并低氧血癥、致傷原因。相關(guān)定義：急診死亡：受傷后24h內(nèi)死亡。經(jīng)濟狀況：家庭經(jīng)濟水平高于平均水平為良好，低于平均水平為差(經(jīng)濟水平參考2014年廣西城市與農(nóng)村家庭經(jīng)濟水平[經(jīng)濟水平參考：2014年廣西城市(2.92萬元/人)與農(nóng)村(1.04萬元/人)家庭經(jīng)濟水平)]。低氧血癥：首次動脈血氣PaO2<(100－0.3×年齡)mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。

　　三、統(tǒng)計學(xué)方法

　　數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。以疾病結(jié)局為應(yīng)變量，相關(guān)研究因素為自變量，先進行l(wèi)ogistic單因素分析，篩選出差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的數(shù)據(jù)，再引入非條件logistic多因素分析以判斷獨立的有意義的數(shù)據(jù)。

　　結(jié)果

　　一、胸部創(chuàng)傷患兒基本臨床特征

　　研究共納入528例胸部創(chuàng)傷患兒，其中男317例，女211例。其臨床特征見表1。其中急診死亡34例，急診死亡率6.44%。

　　二、胸部創(chuàng)傷患兒急診死亡影響因素的單因素分析

　　以患兒胸部創(chuàng)傷救治的結(jié)局生存或死亡為應(yīng)變量，以一般情況、臨床觀察指標(biāo)等為自變量進行非條件單因素logistic回歸分析。顯示影響兒童胸部創(chuàng)傷急診死亡的相關(guān)因素為是否存在合并創(chuàng)傷、醫(yī)務(wù)人員首次干預(yù)時間、達到醫(yī)院時間、首診醫(yī)院級、是否合并低氧血癥及致傷原因(均P<0.05)，與兒童性別、年齡、居住地、監(jiān)護人經(jīng)濟狀況、受傷季節(jié)等無關(guān)(均P>0.05)。見表2。

　　三、胸部創(chuàng)傷患兒急診死亡影響因素的多因素非條件logistic回歸分析

　　將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素納入多因素非條件logistic回歸模型，采用逐步向前法進行分析(進入標(biāo)準<0.05，排除標(biāo)準>0.10)，結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員首次干預(yù)時間>30min、合并其他臟器創(chuàng)傷及合并低氧血癥是其危險因素，而首診三級醫(yī)院則是其保護因素。見表3。

　　討論

　　隨著社會的發(fā)展，兒童的意外傷害已成為危害兒童生存及生存質(zhì)量的主要原因，是我國≤14歲兒童的第一位死因[2]，兒童創(chuàng)傷則在所有意外傷害中占據(jù)重要比例。各種創(chuàng)傷中，胸部創(chuàng)傷較為常見，且常為多發(fā)傷，多發(fā)傷中的60%合并有胸部創(chuàng)傷[3]。嚴重的胸部創(chuàng)傷，尤其是合并有胸內(nèi)重要臟器損傷伴有血氣胸者，常導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙，病情進展迅速，如不及時有效診治常危及生命[4,5]，由胸部創(chuàng)傷直接致死及其并發(fā)癥相關(guān)致死占全部創(chuàng)傷死亡的45%～50%[6]。對兒童胸部創(chuàng)傷及臨床轉(zhuǎn)歸影響因素的分析，有利于預(yù)防與急診搶救工作更有效地開展。

　　本組528例兒童胸部創(chuàng)傷中，急診死亡34例，急診死亡率6.44%，與較早易建陽[7]等的研究結(jié)果相近。從致傷原因看，首位致傷原因車禍占33.0%，墜落摔傷、銳鈍器傷共占59.1%；而我國成年人胸部損傷研究[8]數(shù)據(jù)顯示，患者車禍致傷比例達80.5%，銳器、墮落及擠壓傷共僅占19.5%。同時，國內(nèi)外關(guān)于兒童意外傷害的研究均顯示兒童跌落是家庭意外傷害的主要原因，且發(fā)生率與地區(qū)經(jīng)濟相關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示，本地區(qū)兒童群體中家庭意外傷害在胸部創(chuàng)傷致傷原因中占有相當(dāng)比例，因此，對監(jiān)護人提供預(yù)見性指導(dǎo)，將預(yù)見性指導(dǎo)的內(nèi)容進行社區(qū)宣教等可能有利于降低本地區(qū)兒童外傷風(fēng)險，促進其健康水平的提升。

　　本研究結(jié)果還表明，兒童胸部創(chuàng)傷急診死亡與醫(yī)務(wù)人員首次干預(yù)時間、達到醫(yī)院時間相關(guān)，醫(yī)務(wù)人員首次干預(yù)時間越早，急診死亡率越低；創(chuàng)傷發(fā)生后到達醫(yī)院時間越久，急診死亡率越高。這與劉艷麗[9]等的研究結(jié)果一致。何忠杰[10]提出創(chuàng)傷急救的"白金10min"理念，即創(chuàng)傷發(fā)生的最初10min是救治的關(guān)鍵時間，在此期間獲得有效的醫(yī)療干預(yù)將顯著降低急診死亡率。本研究中在創(chuàng)傷發(fā)生后10min內(nèi)接受醫(yī)務(wù)人員干預(yù)的患兒僅21例，一方面提示急診路徑尚存提升空間，另一方面提示以10min作為首次干預(yù)時間分界點的統(tǒng)計意義有限。但是以30min作為分界點時，單因素分析及多因素分析仍均有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示首次干預(yù)時間>30min是兒童胸部創(chuàng)傷急診死亡的獨立危險因素，可見及時干預(yù)對兒童胸部創(chuàng)傷搶救至關(guān)重要。

　　同時，本研究發(fā)現(xiàn)胸部創(chuàng)傷合并其他臟器創(chuàng)傷也是兒童胸部創(chuàng)傷急診死亡的危險因素。胸部創(chuàng)傷合并其他臟器創(chuàng)傷屬于多發(fā)傷，常伴有多發(fā)傷是胸部創(chuàng)傷的重要特點。胸部創(chuàng)傷合并其他臟器創(chuàng)傷之所以成為急診死亡的危險因素，可能是由于當(dāng)機體多個器官同時受到嚴重創(chuàng)傷時，病情常常復(fù)雜嚴重，除了直接致傷因素造成受累器官功能損害外，往往由于各種病理生理機制導(dǎo)致受損臟器以外的器官功能損害，因此多器官功能障礙綜合征/多器官功能衰竭(MODS/MOF)的發(fā)生率較高。相關(guān)文獻報道，一旦由MODS發(fā)展到MOF，病死率可達80%～100%[11]。因此，多發(fā)傷的救治，應(yīng)強調(diào)多學(xué)科協(xié)作，以提高救治水平，減低死亡率[12]。我們的研究還發(fā)現(xiàn)，合并低氧血癥作為兒童胸部創(chuàng)傷急診的另一危險因素，也嚴重影響急診救治的效果和預(yù)后。分析其原因考慮：較嚴重的胸部創(chuàng)傷，如創(chuàng)傷性血胸、肺挫傷、氣管、支氣管傷等可能直接導(dǎo)致低氧血癥，低氧血癥的發(fā)生不但會使原本受傷的臟器進一步加重，而且低氧血癥患兒可能出現(xiàn)休克，導(dǎo)致全身多臟器的內(nèi)環(huán)境紊亂、酸堿失衡加重病情發(fā)展，加速其他器官繼發(fā)創(chuàng)傷的發(fā)生與發(fā)展，如不能及時糾正低氧血癥，病情將進入惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致死亡，因此盡快糾正低氧血癥十分必要[13]。

　　另一方面，本研究也顯示，首診醫(yī)院為三級醫(yī)院是兒童胸部創(chuàng)傷的唯一保護因素，這可能與三級醫(yī)院技術(shù)力量完善、急診救治水平較高、能夠在患兒到達醫(yī)院后最短時間內(nèi)給予有效治療有關(guān)，如熟練的機械通氣技術(shù)可在短時間內(nèi)糾正低氧血癥，改善預(yù)后。

　　總而言之，針對本地區(qū)兒童胸部創(chuàng)傷現(xiàn)狀，加強監(jiān)護人兒童意外傷害防護宣教、優(yōu)化急診救護流程以及強調(diào)首診就診于有足夠資質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)的重要性可能有利于降低兒童胸部創(chuàng)傷發(fā)生率和死亡率，以及改善患兒轉(zhuǎn)歸。

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