拯救胸部創(chuàng)傷

　　主要作用

　　抽取胸腔積液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查；

　　抽出積液或積氣，緩解癥狀；

　　抽吸膿液，治療膿胸；

　　胸膜腔給藥。

　　適應(yīng)證

　　診斷性——原因未明的胸腔積液。

　　治療性——通過抽液、抽氣或胸腔減壓治療緩解壓迫、呼吸困難等癥狀；向胸腔內(nèi)注射藥物。

　　相對禁忌證

　　體質(zhì)衰弱難以耐受穿刺術(shù)者；

　　對麻醉藥過敏；

　　凝血功能障礙,嚴(yán)重出血傾向者在未糾正前不宜穿刺；

　　有精神疾病或不合作者；

　　穿刺部位或附近有感染。

　　注意事項(xiàng)

　　在操作過程中要有愛傷精神，隨時(shí)觀察患者有無頭暈、心慌、胸悶、憋氣、面色蒼白、出汗等不適，密切觀察患者情況。

　　胸部創(chuàng)傷急救

　　胸部創(chuàng)傷是指由各種原因?qū)е碌男乇诤托夭颗K器傷，是常見的外科急診。由于心肺及大血管位于胸腔內(nèi)，胸部創(chuàng)傷后容易發(fā)生呼吸和循環(huán)功能衰歇，現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)為嚴(yán)重合并傷越來越多，往往導(dǎo)致危急狀態(tài)，其中胸部傷占有特殊的重要地位，是創(chuàng)傷死亡的主要原因之一。

　　胸部創(chuàng)傷的類型根據(jù)胸膜腔是否與外界相通，將胸部創(chuàng)傷分為閉合性和開放性兩類。

　　1、閉合性損傷多由于暴力擠壓、沖撞或鈍器打擊胸部所引起。輕者只有胸壁軟組織挫傷和（或）單純肋骨骨折，重者多伴有胸腔內(nèi)器官或血管損傷，導(dǎo)致氣胸、血胸。有時(shí)還可造成心臟挫傷、裂傷，產(chǎn)生心包腔內(nèi)出血。十分強(qiáng)烈的暴力擠壓胸部，可引起創(chuàng)傷窒息。此外，高壓氣浪、水浪沖擊胸部可引起肺爆震傷。

　　2、開放性損傷平時(shí)多因利器所致，戰(zhàn)時(shí)則由火器彈片等貫穿胸壁所造成，可導(dǎo)致開放性氣胸或血胸，影響呼吸和循環(huán)功能，傷情多較嚴(yán)重。

　　胸部創(chuàng)傷的發(fā)生原因主要是閉合性胸部損傷（鈍性傷）和開放性胸部損傷（穿透性傷）兩種。

　　胸部創(chuàng)傷的病理變化表現(xiàn)為疼痛、失血、肺與縱膈受壓、胸腔負(fù)壓受損、肺創(chuàng)傷、氣道阻塞、膈肌破裂、縱膈和心臟損傷。

　　胸部創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)有以下：

　　1、胸痛、咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加重。嚴(yán)重者疼痛劇烈伴氣促、呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克。

　　2、傷處局部腫脹或淤血、壓痛明顯，可觸及股摩擦感或骨擦音。局部胸壁變形、軟化及反常呼吸運(yùn)動(dòng)。

　　3、胸痛、胸緊悶感、嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、休克。

　　4、胸壁廣泛性皮下氣腫，嚴(yán)重時(shí)擴(kuò)展至面頸部、腹背部、陰囊及四肢。

　　胸部創(chuàng)傷的傷情分析為以下幾點(diǎn)：

　　1、了解受傷史詳細(xì)詢問受傷原因、時(shí)間、部位、利器行狀和長度；傷后有無胸痛、氣促、咯血及休克表現(xiàn)。

　　2、體格檢查注意生命體征變化。有無呼吸困難、休克及心臟壓塞表現(xiàn)。局部檢查應(yīng)注意有無氣管移位，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對稱，有無胸壁塌陷或反常呼吸，肋間是否膨隆或變窄，有無骨擦音或捻發(fā)感，有無叩診濁音或過度反響，有無呼吸音減低或心音改變。

　　3、診斷性胸穿術(shù)及心包穿刺術(shù)前者為簡單易行的診斷手段：診斷氣胸、血胸穿刺點(diǎn)分別為第2肋間鎖骨中線外側(cè)和第6肋間腋后線前方。注意：如抽得血性泡沫系刺入肺內(nèi)，應(yīng)稍退針后再抽吸。后者可了解有無信不積血，但假陰性較多。心包穿刺可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

　　4、胸部X線檢查是目前胸部創(chuàng)傷最常見的檢查項(xiàng)目。通過平片，可以觀察有無肋骨骨折、骨折數(shù)量及移位情況；可以反映有無血胸、氣胸；可以判斷膈疝、縱膈血腫或氣腫以及肺損傷等。

　　5、其他檢查CT與MRI、超聲技術(shù)、心肌酶譜及心臟肌鈣蛋白T、食管鏡和纖維支氣管鏡。

　　胸部創(chuàng)傷的救治原則在于及早糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂，包括恢復(fù)胸壁的完整性和呼吸運(yùn)動(dòng)功能；保持呼吸道通暢、給氧或通氣支持；補(bǔ)充血容量和止血；解除胸膜腔和心包內(nèi)的壓力；適時(shí)進(jìn)行開胸手術(shù)。若發(fā)現(xiàn)患者有呼吸道阻塞、胸壁浮動(dòng)傷的反常呼吸運(yùn)動(dòng)、開放性氣胸、張力性氣胸、大出血、急性心臟壓塞、創(chuàng)傷性休克、心搏呼吸驟停等情況應(yīng)立即處理。

　　1、對心搏呼吸驟停者，立即就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

　　2、保持呼吸通暢，及時(shí)清除口腔、上呼吸道異物，以防窒息。必要時(shí)行環(huán)甲膜穿刺解除窒息。

　　3、多根多處肋骨骨折應(yīng)立即采取有效措施控制胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)。如胸壁加壓包扎固定法、牽引固定法，如合并有胸內(nèi)臟器損傷可在麻醉監(jiān)護(hù)下行內(nèi)固定法。

　　4、開放性氣胸立即用加厚敷料（現(xiàn)場可用急救包、衣物、毛巾等）于呼氣末封閉傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，以待進(jìn)一步處理。閉合性小量氣胸可于1-2周內(nèi)自行吸收，無需治療。若大量氣胸需行胸膜腔穿刺抽氣，減輕肺萎陷，必要時(shí)行胸膜腔閉式引流術(shù)，以排除積氣。

　　5、張力性氣胸立即排氣減壓，用粗針頭經(jīng)傷側(cè)鎖骨中線第二肋間刺入胸膜腔排氣。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)為保證安全應(yīng)采用活瓣排氣法，在針尾縛一橡皮指套，期末端剪開1cm小口，使氣體只能排出，不能進(jìn)入胸膜腔，并用血管鉗和膠布將針頭固定于胸壁。

　　6、中、大量血胸可使肺受壓、縱膈移位，影響呼吸循環(huán)功能，還可導(dǎo)致失血性休克。應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，盡早施行胸腔閉式引流；進(jìn)行性血胸及早剖胸探查止血；凝固性血胸應(yīng)開胸取出血凝塊。

　　7、心臟創(chuàng)傷的處理(1)抗休克：建立多條靜脈通路，快速輸血輸液，提高心臟充盈率，增加心排血量，維持血壓，并給予氧氣吸入。(2)心臟挫傷的處理：臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，給氧糾正低氧血癥，如有心律失常，給予抗心律失常的藥物治療。(3)心臟填塞的處理主要是：a、心包穿刺減壓，抽出心包積血30-50ml，可明顯改善患者心臟功能，增加對麻醉和收拾的耐受性；b、緊急手術(shù)，在抗休克的同時(shí)，爭分奪秒地進(jìn)行開胸手術(shù)，切開心包清除積血，探查出血部位后修復(fù)破損的血管和心臟。（4）心臟破裂應(yīng)立即施行手術(shù)搶救。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及對癥處理。

　　8、骨折傷員應(yīng)仰臥搬運(yùn)，防止繼發(fā)性損傷。

　　9、休克者應(yīng)立即建立一條以上靜脈通道，盡快輸血輸液積極抗休克。

　　10、傷情未明者均應(yīng)暫時(shí)禁食禁水。

　　胸部創(chuàng)傷的急救護(hù)理措施分為以下：

　　1、一般護(hù)理

　?。?)根據(jù)病情，放置于復(fù)蘇室或搶救室。

　　(2)患者半臥位，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物或異物。

　　(3)做好心理護(hù)理，安慰患者，使其消除緊張情緒，配合治療。

　?。?）神志清醒者應(yīng)從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到普食，昏迷者盡早鼻飼。

　　2、臨床觀察

　?。?）高流量吸氧4-6L/min,保證氧濃度在45%以上。合并肺水腫時(shí)，在吸氧濕化瓶內(nèi)加30%-50%乙醇，以去除肺泡表面張力。

　?。?）積極抗休克處理。

　?。?）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測、血?dú)獗O(jiān)測、密切觀察心律、心率、呼吸、血壓、中心靜脈壓的動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)病情及時(shí)準(zhǔn)確地給藥，合理調(diào)整輸液、輸血速度。

　　（4）對放置胸腔閉式引流管的患者，做好引流管的護(hù)理。

　?。?）有張力性氣胸或血?dú)庑卣弑仨毾茸鲂厍婚]式引流，術(shù)后方可使用呼吸治療，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果正確調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的各種參數(shù)。隨時(shí)觀察患者的呼吸情況，注意呼吸類型、幅度、節(jié)律、深度、頻率的變化，聽診呼吸音兩側(cè)是否對稱，有無哮鳴音、濕啰音。

　　3、藥物觀察

　?。?）肋骨骨折：疼痛劇烈者可服止痛片或肌注鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡5-10mg，但對有呼吸困難、低血壓者禁用或慎用。氣管插管前禁用嗎啡，以免抑制呼吸中樞。

　?。?）呼吸不同步：使用呼吸機(jī)的患者，若出現(xiàn)自主呼吸與呼吸機(jī)不同步、血氧飽和度仍偏低時(shí)，可予肌松藥，常用的藥物有琥珀膽堿、維庫溴銨（萬可松）、箭毒、嗎啡或地西洋，以抑制患者的自主呼吸，改用機(jī)控呼吸。

　　（3）休克征象：應(yīng)立即開放兩路大口徑靜脈通道，其中一路必須是腔靜脈，以便進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測，有條件者插Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。但必須注意，若胸部創(chuàng)傷合并大量血胸或可疑大血管損傷時(shí)，應(yīng)開放下肢（下腔）靜脈通道；對胸腔損傷的患者，血壓回升后應(yīng)適當(dāng)減慢補(bǔ)液速度，防止創(chuàng)傷性濕肺。

　　5、預(yù)見性觀察

　　（1）多根肋骨骨折的患者應(yīng)觀察呼吸情況，注意是否存在反常呼吸運(yùn)動(dòng)（吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)展，浮動(dòng)部內(nèi)陷；呼氣時(shí)胸廓恢復(fù)原位，浮動(dòng)部外凸），疑有反常呼吸運(yùn)動(dòng)存在的患者應(yīng)做好血氧飽和度監(jiān)測，定期監(jiān)測血?dú)猓皶r(shí)通知醫(yī)師。

　?。?）血胸者應(yīng)判斷是否存在進(jìn)行性血胸。A、脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降；B、經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降；C、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白比容等重復(fù)測定，呈繼續(xù)下降趨勢；D、X線檢查顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大；E、胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3ml/h，應(yīng)考慮剖胸探查。

　?。?）創(chuàng)傷性ARDS或連枷胸者在使用PEEP或CPAP時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化，防止因胸內(nèi)壓增高引起回心血量減少，血壓下降。

　?。?）用呼吸機(jī)者做好氣道管理（翻身、拍背、保持氣管通暢、滴藥、霧化），防止呼吸道感染。

　?。?）保持呼吸道通暢，勤翻身、拍背，合理選用抗生素，預(yù)防感染。

　　胸部創(chuàng)傷的急救流程圖：

　　胸膜腔閉式引流是用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸手術(shù)后的引流。其目的是引流胸膜內(nèi)滲液、血液及氣體，重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，防止逆行感染，便于觀察胸腔引流的顏色、性狀、量，能維持縱膈的正常位置，促進(jìn)肺膨脹。但是護(hù)理不當(dāng)，極易造成致命的危險(xiǎn)。

　　胸膜腔積液一般在液中線和腋后線之間第6-8肋間插管引流；胸膜腔積氣常選鎖骨第2肋間；膿胸常選在膿液積聚的最低位。

　　胸腔閉式引流管護(hù)理措施有以下幾點(diǎn)：

　?。?）保持管道的密閉和無菌。

　?。?）保持引流通暢檢查引流管有無反折、扭曲、受壓、阻塞、脫出等原因造成引流不暢。鼓勵(lì)患者咳嗽及深呼吸運(yùn)動(dòng)，促使胸膜腔內(nèi)氣體及液體排出，使肺復(fù)張。對于胸部疼痛不明顯時(shí)，指導(dǎo)患者吹氣球鍛煉肺功能，促進(jìn)氣血排出，恢復(fù)肺膨脹。勤擠捏引流管。術(shù)后早期，如出血量多，為避免凝血塊阻塞胸管，要隨時(shí)擠捏，一般每30-60min擠壓引流管。反復(fù)是捏緊引流管的遠(yuǎn)端，向胸腔的方向擠壓，再緩解松開捏緊的引流管，防止倒吸引流瓶中液體。

　?。?）觀察玻璃管水柱隨呼吸波動(dòng)的情況，水柱波動(dòng)有兩種情況：①支持水柱隨呼吸上下波動(dòng)為4-6cm，表示引流管通暢；②水柱無波動(dòng)，患者無出現(xiàn)異常癥狀，說明肺膨脹，已無殘腔；若水柱無波動(dòng)，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管血塊阻塞，應(yīng)擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)師。

　?。?）液體排出觀察與記錄認(rèn)真觀察液體的量、顏色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄。引流早期，如引流管內(nèi)有少量的新鮮血液，可為經(jīng)胸壁置管時(shí)胸壁創(chuàng)傷所致。術(shù)后24h內(nèi)引流量一般為150-700ml。24h后引流量將逐漸減少，血性引流液逐漸變?yōu)榈t色乃至血清樣，則為正常。如果每小時(shí)出血150-200ml，連續(xù)出血3h以上者，血色鮮紅或暗紅，性質(zhì)較黏稠，并出現(xiàn)血壓下降、心率增快、呼吸急促等癥狀，說明胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)警惕出血性休克，需及早報(bào)告意識，備血并做好開胸準(zhǔn)備。為了嚴(yán)密觀察出血量，可在胸瓶上用膠布注明每小時(shí)出血量，即可明確看出每小時(shí)出血量多少及有無減少出血量，以便搶救治療。

　　（5）氣體排出觀察引流瓶中如有氣體逸出，須觀察引流瓶內(nèi)氣泡逸出的程度?？人允怯猩倭繗怏w逸出為Ⅰ度，說話時(shí)有氣泡逸出為Ⅱ度，平靜呼吸是有氣泡逸出為Ⅲ度。如有中小氣泡逸出，提示肺臟層胸膜有破裂，破裂口不大，通常24-48h引流可望排氣停止。如有大氣泡逸出，提示肺臟層胸膜破裂口較大，或肺有較嚴(yán)重裂傷，須密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。如排氣停止，引流管無阻塞，提示肺漏氣已修復(fù)。

　　胸腔閉式引流出現(xiàn)的意外處理方法一般有以下幾點(diǎn)：

　?。?）脫管處理立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。

　?。?）水封瓶破裂或連接部位脫出應(yīng)立即用血管鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。

　?。?）發(fā)現(xiàn)水封瓶內(nèi)引流液突然減少，要查找原因，看有無瓶裂、漏或接錯(cuò)管。正常接法是：水封瓶塞上有長、短兩根管。短管與外界相通，長管上端與引流相接，下端浸入水平面3-4cm。發(fā)現(xiàn)問題。及時(shí)處理，以免形成人為氣胸。

　　術(shù)后48-72h，肺功能良好，引流管中無氣體排出，引流量在50ml/24h以下，水柱波動(dòng)小或固定不動(dòng)，聽診肺部呼吸音清晰，經(jīng)X線檢查肺膨脹良好、胸腔內(nèi)無明顯積氣和（或）積液征象，夾管24h無變化，即可拔出引流管。拔管時(shí)，囑患者深吸一口氣后屏氣，即迅速拔除引流管，立即用凡士林紗布覆蓋引流傷口，再用膠布固定。現(xiàn)拔管常于術(shù)中在引流口預(yù)先縫一線，拔管后直接結(jié)扎，縫閉引流口，以利引流口愈合。拔管后24h內(nèi)應(yīng)注意觀察患者呼吸情況，有無胸悶、氣促，局部有無滲液、出血、漏氣、皮下氣腫等，如有變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。

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