胸部損傷不容小覷！

　　鈍性胸部損傷

　　鈍性胸部損傷由減速性、擠壓性、撞擊性或沖擊性暴力所致，損傷機(jī)制復(fù)雜，多有肋骨或胸骨骨折，常合并其他部位損傷，傷后早期容易誤診或漏診；器官組織損傷以鈍挫傷與挫裂傷為多見，心肺組織廣泛鈍挫傷后繼發(fā)的組織水腫常導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭和心律失常，鈍性傷病人多數(shù)不需要開胸手術(shù)治療。

　　穿透性胸部損傷

　　穿透性胸部損傷由火器、刃器或銳器致傷，損傷機(jī)制較清楚，損傷范圍直接與傷道有關(guān)，早期診斷較容易；器官組織裂傷所致的進(jìn)行性血胸是傷情進(jìn)展快、病人死亡的主要原因，相當(dāng)部分穿透性胸部損傷病人需開胸手術(shù)治療。

　　胸部損傷的緊急處理

　　胸部損傷的緊急處理，包括入院前急救處理和入院后的急診處理兩部分。院前急救包括基本生命支持與嚴(yán)重胸部損傷的緊急處理?；旧С值脑瓌t為：維持呼吸通暢、給氧、控制外出血、補(bǔ)充血容量、鎮(zhèn)痛、固定長(zhǎng)骨骨折、保護(hù)脊柱（尤其是頸椎），并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。威脅生命的嚴(yán)重胸外傷需在現(xiàn)場(chǎng)施行特殊急救處理：張力性氣胸需放置具有單向活瓣作用的胸腔穿刺針或胸腔閉式引流；開放性氣胸需迅速包扎和封閉胸部吸吮傷口，有條件時(shí)安置上述穿刺針或引流管；對(duì)大面積胸壁軟化的連枷胸有呼吸困難者，予以人工輔助呼吸。

　　胸部損傷大多數(shù)可通過(guò)比較簡(jiǎn)單的處理得到緩解，甚至挽救生命。需要剖胸手術(shù)者僅占10%-15%。因而對(duì)胸部創(chuàng)傷應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥及把握手術(shù)時(shí)機(jī)，如有明確手術(shù)指征，應(yīng)及時(shí)開胸。

　　我們平時(shí)碰到胸部損傷時(shí)盡量馬上到醫(yī)院就診，由大夫來(lái)判斷病情是否嚴(yán)重。嚴(yán)重的胸部損傷按照院前急救的原則緊急處理，因?yàn)榧本溶嚨絹?lái)總是需要時(shí)間的。有時(shí)候會(huì)碰到喝酒后受傷的患者對(duì)疼痛不敏感而造成遺漏病情，這個(gè)一定要提高警惕。

　　胸部損傷

　　胸部損傷在創(chuàng)傷中甚為常見，也是創(chuàng)傷死亡的重要原因，但胸部創(chuàng)傷的分類尚未完全統(tǒng)一，主要有以下兩種不同的分類方法。

　　1．根據(jù)傷因和傷情分為閉合傷和開放傷兩類

　?。?）閉合傷：指胸壁完整，無(wú)創(chuàng)口者，主要因工礦事故、交通事故或高處墜落等致暴力撞擊或嚴(yán)重?cái)D壓胸部引起，雖然胸壁無(wú)創(chuàng)口，但可引起胸壁挫傷、胸廓骨折甚至胸腔內(nèi)臟的嚴(yán)重?fù)p傷。閉合傷亦包括沖擊傷（爆震傷），由炸彈爆炸的沖擊波所致的胸部沖擊傷是現(xiàn)代化戰(zhàn)爭(zhēng)中常見的傷型。

　?。?）開放傷：指胸壁有創(chuàng)口者，主要由彈片、槍彈及銳器致傷。

　　2．根據(jù)創(chuàng)口是穿過(guò)壁層胸膜進(jìn)入胸腔或縱隔，又分為非穿透?jìng)痛┩競(jìng)麅深悺?/p>

　?。?）非穿透?jìng)簞?chuàng)口或傷道僅限于胸壁。

　?。?）穿透?jìng)簞?chuàng)口或傷道通向胸腔或縱隔，常伴有胸內(nèi)臟器的損傷。

　　無(wú)論是非穿透?jìng)虼┩競(jìng)墒欠秦炌▊す軅┗蜇炌▊?。傷道只有入口無(wú)出口者稱為非貫通傷，有入口又有出口者稱為貫通傷。

　　上述兩種分類方法中，第一種分類更能體現(xiàn)致傷原因及傷況，多在國(guó)內(nèi)的胸心外科專著中采用，而后一種分類多見于教科書中，其含意與歐美國(guó)家胸部創(chuàng)傷分為鈍性傷和穿透?jìng)蚍谴┩競(jìng)痛┩競(jìng)嗤?/p>

　　胸部傷常合并腹部傷，如同一致傷因素同時(shí)引起胸腔臟器、腹腔臟器及膈肌的損傷，則稱為胸腹聯(lián)合傷；如無(wú)膈肌損傷則可根據(jù)何部位損傷最重，分別稱為胸部傷合并腹部傷或腹部傷合并胸部傷。

　　【病理】

　　胸部創(chuàng)傷無(wú)論是閉合性或開放性損傷，均可引起從胸壁軟組織、胸廓骨骼到胸腔內(nèi)臟器的損傷。嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷可引起一系列病理生理變化，主要表現(xiàn)為呼吸和循環(huán)功能障礙，兩者又互相影響，互為因果。多根多處肋骨骨折使胸廓的對(duì)稱性和協(xié)調(diào)性被破壞，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致通氣及換氣障礙。穿透性胸部傷或氣管、支氣管破裂時(shí)，胸腔的完整性遭受破壞而不密封，則胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，甚至高于大氣壓，使肺受壓萎陷，萎陷肺內(nèi)出現(xiàn)右→左的分流，不僅引起呼吸功能障礙，而且由于回心血流減少，使心排出量下降，引起循環(huán)功能障礙。肺實(shí)質(zhì)損傷時(shí)可有廣泛肺泡和毛細(xì)血管破裂，肺出血、水腫，致使肺順應(yīng)性降低，通氣/灌注比率失調(diào)，肺內(nèi)右→左分流量增加，引起明顯的呼吸功能障礙。這些原發(fā)因素進(jìn)一步發(fā)展，特別是合并感染及休克時(shí)，可引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），使單核巨噬細(xì)胞被激活，大量炎性介質(zhì)釋放，再激活補(bǔ)體系統(tǒng)及凝血和纖溶系統(tǒng)，并產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)（瀑布效應(yīng)），引發(fā)急性肺損傷（ALI）甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

　　胸部創(chuàng)傷引起的急性循環(huán)功能障礙主要是心臟及血管損傷大出血所導(dǎo)致的低血容量休克。心臟壓塞或嚴(yán)重心肌挫傷時(shí)，均可有休克表現(xiàn)。

　　呼吸功能障礙時(shí)，因嚴(yán)重的低氧血癥，為維持氧的輸送，機(jī)體代償性地加快心率及增加心排出量，使病人長(zhǎng)期處于高心排狀態(tài)，可導(dǎo)致心力衰竭。心臟失代償時(shí)則心排出量降低，靜脈血回流減少，可加重低氧血癥，形成惡性循環(huán)。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　臨床表現(xiàn)

　　胸痛是胸部創(chuàng)傷最常見的癥狀，有胸廓骨折的病人更為顯著，疼痛常使病人不能深呼吸及咳嗽，使分泌物貯留，容易引起肺部并發(fā)癥。傷后出現(xiàn)呼吸困難，表明其損傷非常嚴(yán)重。引起呼吸困難的原因可為血液、分泌物殘留或誤吸引起呼吸道梗阻；氣胸及血胸引起肺受壓萎縮，使呼吸面積減少，肺內(nèi)出現(xiàn)右→左的分流；多根多處肋骨骨折、肺實(shí)質(zhì)損傷以及創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征等。有呼吸困難的病人，應(yīng)根據(jù)上述原因分析判斷，進(jìn)行相應(yīng)的處理。此外心臟損害、容量負(fù)荷過(guò)重等引起的肺水腫可出現(xiàn)呼吸困難。呼吸困難病人表現(xiàn)為呼吸加快、不能平臥，嚴(yán)重時(shí)各輔助肌均參加呼吸運(yùn)動(dòng)，病人端坐呼吸，可有鼻翼煽動(dòng)及發(fā)紺。

　　嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷休克的發(fā)生率很高，病人表現(xiàn)躁動(dòng)不安、脈搏加快、血壓下降，引起的原因主要有胸腔內(nèi)大出血、嚴(yán)重心肌挫傷、心臟壓塞、開放性氣胸及張力性氣胸引起的循環(huán)功能紊亂以及心臟瓣膜損傷等。但應(yīng)注意有無(wú)合并其他部位的損傷，凡是難以用胸部創(chuàng)傷解釋的休克，就應(yīng)考慮其他臟器，特別是腹腔臟器出血之可能。胸部創(chuàng)傷病人有咯血，表示肺或支氣管有損傷?？拷伍T的肺實(shí)質(zhì)或較大的支氣管損傷，傷后咯血早而量多，靠近周邊的肺損傷出現(xiàn)咯血晚，也可無(wú)咯血。局部檢查如為張力性氣胸，可見肋間變平，患側(cè)胸腔膨隆，叩診呈過(guò)度反響，胸骨或肋骨骨折時(shí)可有局部凹陷或隆起。連枷胸病人吸氣時(shí)軟化的胸壁往內(nèi)凹陷，呼吸時(shí)往外凸出，形成反常呼吸運(yùn)動(dòng)。皮下氣腫為胸部創(chuàng)傷常見的體征，常見于張力性氣胸、氣管及食管破裂，因而對(duì)有皮下氣腫的病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察，提高警惕。如為開放傷應(yīng)仔細(xì)檢查創(chuàng)口，包括大小、朝向、有無(wú)出口等。

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　90％的胸部創(chuàng)傷通過(guò)仔細(xì)的病史詢問及物理檢查即可做出初步診斷。病史詢問及物理檢查應(yīng)同步，有重點(diǎn)的在短時(shí)間內(nèi)完成，重癥病例應(yīng)抓住主要矛盾，邊搶救邊檢查。血壓、脈搏、呼吸是常規(guī)的檢查項(xiàng)目，對(duì)重癥病人應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電監(jiān)護(hù)，詳細(xì)記錄出入量及每小時(shí)尿量，并行中心靜脈壓測(cè)定，有條件者放置Swan-Ganz導(dǎo)管，可反映心臟的病理生理變化，對(duì)幫助診斷、指導(dǎo)臨床容量補(bǔ)充均有重要意義。疑有血胸或氣胸病人，胸腔穿刺抽出氣體或不凝固的血液即可明確診斷。已行胸腔閉式引流的病人，應(yīng)詳細(xì)觀察胸腔閉式引流情況，判定胸內(nèi)出血是否停止，為手術(shù)治療提供依據(jù)。常規(guī)Ｘ線胸部檢查對(duì)血胸、氣胸、肺實(shí)質(zhì)損傷以及有無(wú)縱隔增寬等的判斷有重要作用，但不應(yīng)因檢查而延誤搶救時(shí)機(jī)，重病人可在床旁進(jìn)行，CT掃描、磁共振成像（MRI）、B超檢查，以及其他較復(fù)雜的Ｘ線檢查，如支氣管造影、食管造影或動(dòng)脈造影等在確有需要時(shí)，應(yīng)待病情有所穩(wěn)定才能進(jìn)行。

　　【治療概述】

　　胸部創(chuàng)傷的救治原則在于及早糾正呼吸和循環(huán)紊亂。應(yīng)立即采取以下措施：

　　1．補(bǔ)充血容量當(dāng)病人有低血容量征象時(shí)，應(yīng)立即建立兩條以上的靜脈通道補(bǔ)充血容量，然后再行有關(guān)項(xiàng)目檢查，同時(shí)還應(yīng)做中心靜脈壓的測(cè)定，借以鑒別低血壓是由失血性休克引起或系心臟壓塞、心力衰竭所致。有胸內(nèi)大出血者，于積極補(bǔ)充血容量的同時(shí)，應(yīng)盡快行剖胸手術(shù)。

　　2．呼吸管理包括氣道的處理，如清除口腔、氣管內(nèi)血液、分泌物及異物等，以解除呼吸道阻塞和糾正呼吸困難，及時(shí)判定呼吸困難的程度及原因。遇有嚴(yán)重氣胸時(shí)應(yīng)放置閉式引流，其他原因的呼吸困難可行氣管內(nèi)插管、環(huán)甲切開或氣管切開，必要時(shí)采用呼吸器治療。

　　3．及時(shí)處理開放性和張力性氣胸對(duì)開放性氣胸立即用敷料包扎密封，并嚴(yán)防漏氣，等具備清創(chuàng)條件后，再打開敷料，進(jìn)行清創(chuàng)縫合。對(duì)張力性氣胸，緊急情況時(shí)可采用粗針穿刺抽氣，并立即行胸腔閉式引流，緊急引流減壓，可挽救傷員的生命。

　　4．及時(shí)處理心臟壓塞心包穿刺可作為診斷和緩解心包內(nèi)壓力的手段。但假陽(yáng)性率及假陰性率較高，最近西歐的一些創(chuàng)傷中心主張采用劍突下心包開窗術(shù)，對(duì)診斷和治療均有幫助。急性心臟壓塞一經(jīng)明確診斷，應(yīng)急診手術(shù)治療。

　　5．糾正反常呼吸急救時(shí)可用沙袋固定或加壓包扎。確定性處理可行胸壁牽引治療。當(dāng)出現(xiàn)呼吸功能不全時(shí)可行機(jī)械通氣，但最近對(duì)浮動(dòng)胸壁多主張手術(shù)固定。

　　在早期處理中須抓主要矛盾優(yōu)先處理危及生命的情況和損傷，處理中應(yīng)注意：①已明確的張力性氣胸，應(yīng)立即行閉式引流減壓，不必做胸部Ｘ線檢查；

　　②未放置胸腔閉式引流的氣胸，采用氣管插管和機(jī)械通氣會(huì)使病情惡化，甚至導(dǎo)致死亡；

　?、蹖?duì)嚴(yán)重呼吸困難病例，不應(yīng)等待血?dú)鈾z測(cè)而延誤氣管插管和人工呼吸器的使用；

　　④對(duì)心臟穿透?jìng)蛐谋谄屏训牟∪?，即使發(fā)生心跳驟停，如能緊急手術(shù)亦可望搶救成功；

　?、蓦y以用胸部創(chuàng)傷解釋的失血性休克，應(yīng)考慮到有腹腔內(nèi)臟損傷出血之可能。

　　對(duì)下列情況應(yīng)及時(shí)剖胸探查：①持續(xù)大出血，每小時(shí)胸腔引流量超過(guò)80~100ml，且引流液血紅蛋白含量，可達(dá)外周血的50%~80%時(shí)；②急性心臟壓塞；③主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓上分支破裂；④氣管及支氣管破裂；⑤嚴(yán)重肺裂傷；⑥膈肌破裂；⑦食管破裂；⑧穿透性胸部創(chuàng)傷的清創(chuàng)或胸壁缺損的修補(bǔ)。⑨對(duì)浮動(dòng)胸壁合并胸內(nèi)傷須行剖胸手術(shù)時(shí)，可同時(shí)固定切口附近肋骨；近年來(lái)西方國(guó)家不少創(chuàng)傷中心主張?jiān)缙谛惺中g(shù)固定。

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