1.閉合性氣胸

　　空氣通過胸壁或肺的傷道進(jìn)入胸膜腔后，傷道立即閉合，氣體不再進(jìn)入胸膜腔，胸腔內(nèi)負(fù)壓被抵消，但胸膜腔內(nèi)壓仍低于大氣壓，使患側(cè)肺部分萎陷、有效氣體交換面積減少，影響肺的通氣和換氣功能。

　　2.開放性氣胸

　　患側(cè)胸膜腔與大氣直接相通后負(fù)壓消失，傷側(cè)肺被壓縮而萎陷致呼吸功能障礙；若雙側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡，可致縱隔向健側(cè)移位，肺受壓、擴張受限。吸氣時，健側(cè)負(fù)壓增大，與患側(cè)的壓力差增加，縱隔進(jìn)一步向健側(cè)移位；呼氣時，兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力差減少，縱隔又移回患側(cè)，導(dǎo)致其位置隨呼吸而左右擺動，稱為縱隔撲動)，可影響靜脈回心血流，造成嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙。

　　3.張力性氣胸

　　又稱為高壓性氣胸。胸壁裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，氣體隨每次吸氣時從裂口進(jìn)入胸腔，而呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體只能人不能出，致使胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷升高，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓。胸腔內(nèi)高壓使患側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，并擠壓健側(cè)肺組織，影響腔靜脈回流，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)障礙。

　?。ǘ┡R床表現(xiàn)（★★★）

　　1.閉合性氣胸

　?。?）癥狀

　　胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難，其程度隨胸膜腔積氣量和肺萎陷程度而不同。肺萎陷在30%以下者為小量氣胸，病人可無明顯呼吸和循環(huán)功能紊亂的癥狀；肺萎陷在30%～50%者為中量氣胸；肺萎陷在50%以上者為大量氣胸。

　?。?）體征

　　可見氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱甚至消失。

　　2.開放性氣胸

　?。?）癥狀

　　表現(xiàn)為氣促、明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺，重者伴有休克癥狀。

　?。?）體征

　　可見患側(cè)胸壁的傷道，呼吸時可聞及空氣進(jìn)出胸腔傷口的吸吮樣音；胸部和頸部皮下可觸及捻發(fā)音，患側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱甚至消失；心臟向健側(cè)移位。

　　3.張力性氣胸

　?。?）癥狀

　　表現(xiàn)為嚴(yán)重或極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。

　　（2）體征

　　氣管明顯向健側(cè)偏移，頸靜脈怒張，患側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，皮下氣腫明顯；叩診呈鼓音；聽診呼吸音消失。

　　閉合性氣胸空氣不能自由進(jìn)出，抽氣后壓力下降，張力性氣胸空氣只進(jìn)不出，抽氣時壓力先下降后迅速升高，開放性氣胸空氣可自由進(jìn)出，抽氣數(shù)分鐘后壓力不變。

　　（三）治療要點（★★）

　　以搶救生命為首要原則。處理包括封閉胸壁開放性傷口，通過胸膜腔閉式引流排除胸腔內(nèi)積氣和防治感染。

　　1.胸膜腔閉式引流

　?。?）目的引流胸腔內(nèi)積氣、積血和積液；重建負(fù)壓，保持縱隔的正常位置；促進(jìn)肺膨脹。

　?。?）適應(yīng)證外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科手術(shù)后引流。

　?。?）置管和置管位置通常在手術(shù)室置管，緊急情況下可在急診室或病人床旁進(jìn)行?？筛鶕?jù)體征和胸部X線檢查結(jié)果決定置管位置。

　　2.不同類型氣胸的處理

　?。?）閉合性氣胸

　　小量氣胸者的積氣一般可在1～2周內(nèi)自行吸收，無需處理。中量或大量氣胸者，可先行胸腔穿刺抽盡積氣減輕肺萎陷，必要時行胸腔閉式引流術(shù)，排出積氣，促使肺盡早膨脹。應(yīng)用抗菌藥防治感染。

　　肺壓縮量小于1/5者觀察，大于1/5者行穿刺抽氣。

　?。?）開放性氣胸

　　緊急封閉傷口，使開放性氣胸立即轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸。行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時解除呼吸困難。清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作胸膜腔閉式引流。對疑有胸腔內(nèi)器官損傷或進(jìn)行性出血者開胸探查，經(jīng)手術(shù)止血、修復(fù)損傷或清除異物。吸氧，補充血容量，糾正休克，應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染，預(yù)防并發(fā)癥。

　?。?）張力性氣胸

　　是可迅速致死的危急重癥，需緊急搶救處理。危急者可在患側(cè)鎖骨中線與第2肋間連線處用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓，并外接單向活瓣裝置。行胸膜腔閉式引流。若胸腔引流管內(nèi)持續(xù)不斷溢出大量氣體，呼吸困難未改善應(yīng)手術(shù)探查并修補裂口。應(yīng)用抗菌藥防治感染。

　　四、損傷性血胸

　　（一）病因和病理（★★）

　　多數(shù)因胸部損傷所致。胸膜腔積血主要來源于心臟、胸內(nèi)大血管及其分支、胸壁血管及肺組織出血。

　　（二）臨床表現(xiàn)（★★★）

　　與出血速度和出血量有關(guān)。

　　1.小量血胸（成人在0.5L以下）

　　癥狀不明顯。

　　2.中量(0.5～1.0L)和大量（1.0L以上）血胸

　　急性出血時，可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏快弱、血壓下降、四肢濕冷、末梢血管充盈不良等低血容量性休克表現(xiàn)。伴有胸腔積液時，表現(xiàn)為呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管移向健側(cè)、患側(cè)胸部叩診呈濁音、心界向健側(cè)移位、呼吸音減低或消失等。

　　3.感染癥狀

　　血胸病人多可并發(fā)感染，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、出汗和疲乏。

　　病情演變表現(xiàn)為：血胸-凝固性血胸-感染性血胸-急性膿胸-慢性膿胸。

　　（三）治療要點（★★）

　　包括非手術(shù)和手術(shù)處理。

　　1.非進(jìn)行性血胸

　　小量積血可自行吸收；積血量多者，早期行胸腔穿刺抽除積血，必要時行胸腔閉式引流，以促進(jìn)肺膨脹，改善呼吸。

　　2.進(jìn)行性血胸

　　及時補充血容量，防治低血容量性休克；立即開胸探查、止血。

　　3.凝固性血胸

　　為預(yù)防感染或血塊機化，于出血停止后數(shù)日內(nèi)經(jīng)手術(shù)清除積血和血塊；對于已機化血塊，于病情穩(wěn)定后早期行血塊和胸膜表面纖維組織剝除術(shù)；血胸已感染應(yīng)按膿胸處理，及時作胸腔引流。

　　4.抗感染

　　合理有效應(yīng)用抗菌藥防治感染。

　　五、護(hù)理（★★★）

　?。ㄒ唬┬夭繐p傷病人的護(hù)理

　　1.維持有效氣體交換

　　（1）現(xiàn)場急救

　　采取緊急措施對危及生命的病人給予急救。對于出現(xiàn)反常呼吸的病人，可用厚棉墊加壓包扎以減輕或消除胸壁的反常呼吸運動，促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張。

　?。?）維持呼吸功能

　　1）對開放性氣胸者，立即用敷料（最好是凡士林紗布）封閉胸壁傷口，使之成為閉合性氣胸，阻止氣體繼續(xù)進(jìn)入胸腔。

　　2）閉合性或張力性氣胸：

　　積氣量多者，應(yīng)立即行胸膜腔穿刺抽氣或閉式引流。

　　3）供氧：

　　及時給予氣促、呼吸困難和發(fā)紺病人吸氧。

　　4）體位：

　　病情穩(wěn)定者取半坐臥位，以使膈肌下降，有利呼吸。

　　5）人工呼吸機輔助呼吸：

　　密切觀察呼吸機工作狀態(tài)和各項參數(shù)，根據(jù)病情及時調(diào)整參數(shù)。

　　清理呼吸道分泌物，鼓勵病人咳出分泌物和血性痰，對氣管插管或切開，應(yīng)用呼吸機輔助呼吸者，加強呼吸道護(hù)理，包括吸痰和濕化。

　?。?）密切觀察生命體征、神志、胸腹部活動以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。

　　2.減輕疼痛

　　遵醫(yī)囑行胸帶或?qū)捘z布條固定，后者固定時必須由下向上疊瓦式固定，后起健側(cè)脊柱旁，前方越過胸骨；應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑或用1%普魯卡因作肋間神經(jīng)封閉；病人咳痰時，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁。遵醫(yī)囑給予止痛劑。

　　3.預(yù)防感染

　　（1）密切觀察體溫，若體溫超過38.5℃，應(yīng)通知醫(yī)師及時處理。

　?。?）鼓勵并協(xié)助病人有效咳痰。

　　（3）嚴(yán)格無菌操作，及時更換引流瓶；對開放性損傷者，及時交換創(chuàng)面敷料，保持敷料潔凈干燥和引流管通暢。

　　（4）遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。

　　（5）對于作氣管插管或氣管切開、人工呼吸機輔助呼吸的病人作好呼吸道護(hù)理。

　　血胸的護(hù)理措施可記為：保持呼吸，去痛防感染。

　?。ǘ┬啬で婚]式引流病人的護(hù)理

　　保持管道密閉；嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止逆行感染。幫助病人取半坐臥位和經(jīng)常改變體位，依靠重力引流保持引流通暢，鼓勵病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔內(nèi)氣體和液體排出，促進(jìn)肺擴張。

　　密切觀察長玻璃管中水柱隨呼吸上下波動的情況，有無波動是提示引流管是否通暢的重要標(biāo)志，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。置管引流48～72小時后，臨床觀察引流瓶中無氣體溢出且顏色變淺、24小時引流液量少于50ml、膿液少于lOml、胸部X線攝片顯示肺膨脹良好無漏氣、病人無呼吸困難或氣促時，即可終止引流，考慮拔管。

　　拔管后24小時內(nèi)應(yīng)密切觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、切口漏氣、滲液、出血和皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師處理。

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