胸部創(chuàng)傷急救

　　胸部創(chuàng)傷是指由各種原因?qū)е碌男乇诤托夭颗K器傷，是常見(jiàn)的外科急診。由于心肺及大血管位于胸腔內(nèi)，胸部創(chuàng)傷后容易發(fā)生呼吸和循環(huán)功能衰歇，現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)為嚴(yán)重合并傷越來(lái)越多，往往導(dǎo)致危急狀態(tài)，其中胸部傷占有特殊的重要地位，是創(chuàng)傷死亡的主要原因之一。

　　胸部創(chuàng)傷的類型根據(jù)胸膜腔是否與外界相通，將胸部創(chuàng)傷分為閉合性和開(kāi)放性兩類。

　　1、閉合性損傷  多由于暴力擠壓、沖撞或鈍器打擊胸部所引起。輕者只有胸壁軟組織挫傷和（或）單純肋骨骨折，重者多伴有胸腔內(nèi)器官或血管損傷，導(dǎo)致氣胸、血胸。有時(shí)還可造成心臟挫傷、裂傷，產(chǎn)生心包腔內(nèi)出血。十分強(qiáng)烈的暴力擠壓胸部，可引起創(chuàng)傷窒息。此外，高壓氣浪、水浪沖擊胸部可引起肺爆震傷。

　　2、開(kāi)放性損傷  平時(shí)多因利器所致，戰(zhàn)時(shí)則由火器彈片等貫穿胸壁所造成，可導(dǎo)致開(kāi)放性氣胸或血胸，影響呼吸和循環(huán)功能，傷情多較嚴(yán)重。

　　胸部創(chuàng)傷的發(fā)生原因主要是閉合性胸部損傷（鈍性傷）和開(kāi)放性胸部損傷（穿透性傷）兩種。

　　胸部創(chuàng)傷的病理變化表現(xiàn)為疼痛、失血、肺與縱膈受壓、胸腔負(fù)壓受損、肺創(chuàng)傷、氣道阻塞、膈肌破裂、縱膈和心臟損傷。

　　胸部創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)有以下：

　　1、胸痛、咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加重。嚴(yán)重者疼痛劇烈伴氣促、呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克。

　　2、傷處局部腫脹或淤血、壓痛明顯，可觸及股摩擦感或骨擦音。局部胸壁變形、軟化及反常呼吸運(yùn)動(dòng)。

　　3、胸痛、胸緊悶感、嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、休克。

　　4、胸壁廣泛性皮下氣腫，嚴(yán)重時(shí)擴(kuò)展至面頸部、腹背部、陰囊及四肢。

　　胸部創(chuàng)傷的傷情分析為以下幾點(diǎn)：

　　1、了解受傷史     詳細(xì)詢問(wèn)受傷原因、時(shí)間、部位、利器行狀和長(zhǎng)度；傷后有無(wú)胸痛、氣促、咯血及休克表現(xiàn)。

　　2、體格檢查     注意生命體征變化。有無(wú)呼吸困難、休克及心臟壓塞表現(xiàn)。局部檢查應(yīng)注意有無(wú)氣管移位，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，有無(wú)胸壁塌陷或反常呼吸，肋間是否膨隆或變窄，有無(wú)骨擦音或捻發(fā)感，有無(wú)叩診濁音或過(guò)度反響，有無(wú)呼吸音減低或心音改變。

　　3、診斷性胸穿術(shù)及心包穿刺術(shù)    前者為簡(jiǎn)單易行的診斷手段：診斷氣胸、血胸穿刺點(diǎn)分別為第2肋間鎖骨中線外側(cè)和第6肋間腋后線前方。注意：如抽得血性泡沫系刺入肺內(nèi)，應(yīng)稍退針后再抽吸。后者可了解有無(wú)信不積血，但假陰性較多。心包穿刺可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

　　4、胸部X線檢查     是目前胸部創(chuàng)傷最常見(jiàn)的檢查項(xiàng)目。通過(guò)平片，可以觀察有無(wú)肋骨骨折、骨折數(shù)量及移位情況；可以反映有無(wú)血胸、氣胸；可以判斷膈疝、縱膈血腫或氣腫以及肺損傷等。

　　5、其他檢查     CT與MRI、超聲技術(shù)、心肌酶譜及心臟肌鈣蛋白T、食管鏡和纖維支氣管鏡。

　　胸部創(chuàng)傷的救治原則在于及早糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂，包括恢復(fù)胸壁的完整性和呼吸運(yùn)動(dòng)功能；保持呼吸道通暢、給氧或通氣支持；補(bǔ)充血容量和止血；解除胸膜腔和心包內(nèi)的壓力；適時(shí)進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)。若發(fā)現(xiàn)患者有呼吸道阻塞、胸壁浮動(dòng)傷的反常呼吸運(yùn)動(dòng)、開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸、大出血、急性心臟壓塞、創(chuàng)傷性休克、心搏呼吸驟停等情況應(yīng)立即處理。

　　1、對(duì)心搏呼吸驟停者，立即就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

　　2、保持呼吸通暢，及時(shí)清除口腔、上呼吸道異物，以防窒息。必要時(shí)行環(huán)甲膜穿刺解除窒息。

　　3、多根多處肋骨骨折應(yīng)立即采取有效措施控制胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)。如胸壁加壓包扎固定法、牽引固定法，如合并有胸內(nèi)臟器損傷可在麻醉監(jiān)護(hù)下行內(nèi)固定法。

　　4、開(kāi)放性氣胸立即用加厚敷料（現(xiàn)場(chǎng)可用急救包、衣物、毛巾等）于呼氣末封閉傷口，變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸，以待進(jìn)一步處理。閉合性小量氣胸可于1-2周內(nèi)自行吸收，無(wú)需治療。若大量氣胸需行胸膜腔穿刺抽氣，減輕肺萎陷，必要時(shí)行胸膜腔閉式引流術(shù)，以排除積氣。

　　5、張力性氣胸立即排氣減壓，用粗針頭經(jīng)傷側(cè)鎖骨中線第二肋間刺入胸膜腔排氣。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)為保證安全應(yīng)采用活瓣排氣法，在針尾縛一橡皮指套，期末端剪開(kāi)1cm小口，使氣體只能排出，不能進(jìn)入胸膜腔，并用血管鉗和膠布將針頭固定于胸壁。

　　6、中、大量血胸可使肺受壓、縱膈移位，影響呼吸循環(huán)功能，還可導(dǎo)致失血性休克。應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，盡早施行胸腔閉式引流；進(jìn)行性血胸及早剖胸探查止血；凝固性血胸應(yīng)開(kāi)胸取出血凝塊。

　　7、心臟創(chuàng)傷的處理(1)抗休克：建立多條靜脈通路，快速輸血輸液，提高心臟充盈率，增加心排血量，維持血壓，并給予氧氣吸入。(2)心臟挫傷的處理：臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，給氧糾正低氧血癥，如有心律失常，給予抗心律失常的藥物治療。(3)心臟填塞的處理主要是：a、心包穿刺減壓，抽出心包積血30-50ml，可明顯改善患者心臟功能，增加對(duì)麻醉和收拾的耐受性；b、緊急手術(shù)，在抗休克的同時(shí)，爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)，切開(kāi)心包清除積血，探查出血部位后修復(fù)破損的血管和心臟。（4）心臟破裂應(yīng)立即施行手術(shù)搶救。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及對(duì)癥處理。

　　8、骨折傷員應(yīng)仰臥搬運(yùn)，防止繼發(fā)性損傷。

　　9、休克者應(yīng)立即建立一條以上靜脈通道，盡快輸血輸液積極抗休克。

　　10、傷情未明者均應(yīng)暫時(shí)禁食禁水。

　　胸部創(chuàng)傷的急救護(hù)理措施分為以下：

　　1、一般護(hù)理

　?。?)根據(jù)病情，放置于復(fù)蘇室或搶救室。

　　(2)患者半臥位，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物或異物。

　　(3)做好心理護(hù)理，安慰患者，使其消除緊張情緒，配合治療。

　?。?）神志清醒者應(yīng)從流質(zhì)、半流質(zhì)過(guò)渡到普食，昏迷者盡早鼻飼。

　　2、臨床觀察

　?。?）高流量吸氧4-6L/min,保證氧濃度在45%以上。合并肺水腫時(shí)，在吸氧濕化瓶?jī)?nèi)加30%-50%乙醇，以去除肺泡表面張力。

　?。?）積極抗休克處理。

　　（3）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、血?dú)獗O(jiān)測(cè)、密切觀察心律、心率、呼吸、血壓、中心靜脈壓的動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)病情及時(shí)準(zhǔn)確地給藥，合理調(diào)整輸液、輸血速度。

　　（4）對(duì)放置胸腔閉式引流管的患者，做好引流管的護(hù)理。

　　（5）有張力性氣胸或血?dú)庑卣弑仨毾茸鲂厍婚]式引流，術(shù)后方可使用呼吸治療，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果正確調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的各種參數(shù)。隨時(shí)觀察患者的呼吸情況，注意呼吸類型、幅度、節(jié)律、深度、頻率的變化，聽(tīng)診呼吸音兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)哮鳴音、濕啰音。

　　3、藥物觀察

　　（1）肋骨骨折：疼痛劇烈者可服止痛片或肌注鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡5-10mg，但對(duì)有呼吸困難、低血壓者禁用或慎用。氣管插管前禁用嗎啡，以免抑制呼吸中樞。

　?。?）呼吸不同步：使用呼吸機(jī)的患者，若出現(xiàn)自主呼吸與呼吸機(jī)不同步、血氧飽和度仍偏低時(shí)，可予肌松藥，常用的藥物有琥珀膽堿、維庫(kù)溴銨（萬(wàn)可松）、箭毒、嗎啡或地西洋，以抑制患者的自主呼吸，改用機(jī)控呼吸。

　?。?）休克征象：應(yīng)立即開(kāi)放兩路大口徑靜脈通道，其中一路必須是腔靜脈，以便進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，有條件者插Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。但必須注意，若胸部創(chuàng)傷合并大量血胸或可疑大血管損傷時(shí)，應(yīng)開(kāi)放下肢（下腔）靜脈通道；對(duì)胸腔損傷的患者，血壓回升后應(yīng)適當(dāng)減慢補(bǔ)液速度，防止創(chuàng)傷性濕肺。

　　5、預(yù)見(jiàn)性觀察

　?。?）多根肋骨骨折的患者應(yīng)觀察呼吸情況，注意是否存在反常呼吸運(yùn)動(dòng)（吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)展，浮動(dòng)部?jī)?nèi)陷；呼氣時(shí)胸廓恢復(fù)原位，浮動(dòng)部外凸），疑有反常呼吸運(yùn)動(dòng)存在的患者應(yīng)做好血氧飽和度監(jiān)測(cè)，定期監(jiān)測(cè)血?dú)?，及時(shí)通知醫(yī)師。

　　（2）血胸者應(yīng)判斷是否存在進(jìn)行性血胸。A、脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降；B、經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降；C、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白比容等重復(fù)測(cè)定，呈繼續(xù)下降趨勢(shì)；D、X線檢查顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大；E、胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3ml/h，應(yīng)考慮剖胸探查。

　?。?）創(chuàng)傷性ARDS或連枷胸者在使用PEEP或CPAP時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化，防止因胸內(nèi)壓增高引起回心血量減少，血壓下降。

　?。?）用呼吸機(jī)者做好氣道管理（翻身、拍背、保持氣管通暢、滴藥、霧化），防止呼吸道感染。

　?。?）保持呼吸道通暢，勤翻身、拍背，合理選用抗生素，預(yù)防感染。

　　兒童胸部創(chuàng)傷急診死亡的危險(xiǎn)因素分析

　　目的

　　探討影響兒童胸部創(chuàng)傷急診死亡的相關(guān)因素。

　　方法

　　回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年1月至2014年1月收治的528例兒童胸部創(chuàng)傷患兒的病歷資料，對(duì)影響其急診死亡的相關(guān)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic分析。

　　結(jié)果

　　528例患兒中，男317例，女211例，其中急診死亡34例，急診死亡率6.44%。影響兒童胸部創(chuàng)傷急診死亡的相關(guān)因素為是否存在合并創(chuàng)傷、醫(yī)務(wù)人員首次干預(yù)時(shí)間、到達(dá)首診醫(yī)院時(shí)間、首診醫(yī)院級(jí)別、是否合并低氧血癥及致傷原因(均P<0.05)，而兒童性別、年齡、居住地、監(jiān)護(hù)人經(jīng)濟(jì)狀況、受傷季節(jié)等不是其影響因素(均P>0.05)。影響兒童胸部創(chuàng)傷急診死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分別為：醫(yī)務(wù)人員首次干預(yù)時(shí)間>30 min(B＝1.467，95%CI：0.412～0.975)，合并其他臟器損傷(B＝2.342，95%CI：0.415～0.943)，合并低氧血癥(B＝2.915，95%CI：0.749～0.819)；首診三級(jí)醫(yī)院則是其保護(hù)因素(B＝－1.861，95%CI：1.023～1.742)。

　　結(jié)論

　　影響兒童胸部創(chuàng)傷急診死亡的重要因素是合并其他臟器傷、合并低氧血癥及醫(yī)務(wù)人員首次干預(yù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，提高兒童胸部創(chuàng)傷的救治成功率在于盡可能縮短醫(yī)務(wù)人員首次干預(yù)時(shí)間并盡快糾正低氧血癥。

　　兒童意外傷害已成為兒童死亡的首要原因，其中創(chuàng)傷更是主要的傷害類型。所有創(chuàng)傷相關(guān)死亡中的25%是由胸部創(chuàng)傷直接導(dǎo)致的，僅次于顱腦損傷[1]，并且由于兒童的解剖、生理特點(diǎn)，胸部創(chuàng)傷時(shí)更容易造成重要臟器損傷而導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙，如不及時(shí)有效地急診救治，可在短時(shí)間內(nèi)死亡。為總結(jié)兒童胸部創(chuàng)傷的救治經(jīng)驗(yàn)，降低急診死亡率，本研究通過(guò)回顧性分析528例胸部創(chuàng)傷兒童的臨床資料，探討影響兒童胸部創(chuàng)傷急診死亡的相關(guān)因素。

　　對(duì)象與方法

　　一、研究對(duì)象

　　納入2010年1月至2014年1月最終就診于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的0～14歲胸部創(chuàng)傷患兒的資料進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤14歲；②存在胸部損傷；③統(tǒng)計(jì)相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>14歲；②無(wú)胸部創(chuàng)傷；③資料不完整及家長(zhǎng)不配合?；仡櫺钥偨Y(jié)分析其年齡、性別、創(chuàng)傷情況及是否合并低氧血癥、醫(yī)務(wù)人員首次干預(yù)時(shí)間、居住地、監(jiān)護(hù)人經(jīng)濟(jì)情況、就診季節(jié)、到達(dá)醫(yī)院時(shí)間、首診醫(yī)院級(jí)別及致傷原因等臨床資料。所有患兒均根據(jù)病情及所處醫(yī)院的條件給予了相應(yīng)的治療，包括保守、手術(shù)、抗感染、補(bǔ)液、輸血等治療。

　　二、方法

　　應(yīng)用logistic回歸分析方法對(duì)下述可能影響兒童胸部創(chuàng)傷急診死亡的相關(guān)因素進(jìn)行分析：是否存在合并傷、兒童性別、年齡、居住地、監(jiān)護(hù)人經(jīng)濟(jì)狀況、受傷季節(jié)、到達(dá)首診醫(yī)院所用時(shí)間、醫(yī)務(wù)人員首次干預(yù)時(shí)間、首診醫(yī)院級(jí)別、是否合并低氧血癥、致傷原因。相關(guān)定義：急診死亡：受傷后24 h內(nèi)死亡。經(jīng)濟(jì)狀況：家庭經(jīng)濟(jì)水平高于平均水平為良好，低于平均水平為差(經(jīng)濟(jì)水平參考2014年廣西城市與農(nóng)村家庭經(jīng)濟(jì)水平[經(jīng)濟(jì)水平參考：2014年廣西城市(2.92萬(wàn)元/人)與農(nóng)村(1.04萬(wàn)元/人)家庭經(jīng)濟(jì)水平)]。低氧血癥：首次動(dòng)脈血?dú)釶aO2<(100－0.3×年齡)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。

　　三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。以疾病結(jié)局為應(yīng)變量，相關(guān)研究因素為自變量，先進(jìn)行l(wèi)ogistic單因素分析，篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的數(shù)據(jù)，再引入非條件logistic多因素分析以判斷獨(dú)立的有意義的數(shù)據(jù)。

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