胸部創(chuàng)傷的生理變化

　　一、疼痛和胸壁穩(wěn)定性破壞：胸廓是由具有一定活動(dòng)性和彈性的骨性籠架(肋骨、胸骨和胸椎)與肋間肌所構(gòu)成，既對胸內(nèi)臟器和部分腹內(nèi)臟器起保護(hù)作用，更主要的是通過呼吸肌活動(dòng)配合膈肌的升降運(yùn)動(dòng)改變胸腔容量大小來完成呼吸功能。胸廓的穩(wěn)定性和保護(hù)作用又為與之緊密相連的鎖骨、肩胛骨和多層強(qiáng)大肌肉所加強(qiáng)。胸壁損傷，肋骨骨折和胸骨骨折等，除引起疼痛、造成神經(jīng)刺激和限制呼吸動(dòng)度以外，可使胸廓運(yùn)動(dòng)的對稱性和協(xié)調(diào)性破壞，從而導(dǎo)致通氣功能障礙。尚可伴隨胸內(nèi)和腹內(nèi)臟器損傷。

　　二、失血：胸壁和胸內(nèi)臟器富于血管，又有心臟和大血管。損傷后出血一方面可引起胸膜腔內(nèi)或心包腔內(nèi)積血，造成壓迫，另一方面可使血容量減少，心排出量降低，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致失血性休克。

　　三、肺與縱隔受壓：胸腔主要為左右兩個(gè)閉合的胸膜囊及其中的肺臟所占據(jù)，胸膜腔為潛在的腔隙(相距約10微米)，內(nèi)含1~2毫升漿液起著潤滑作用。由于胸腔大和肺臟富有彈性回縮能力，故而胸膜腔內(nèi)發(fā)生積血和積氣時(shí)可致大量(1500~2000毫升以上)，造成壓迫性肺不張和縱隔向?qū)?cè)移位。

　　四、胸腔負(fù)壓受損：胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓且兩側(cè)相等而使縱隔保持中位。肋骨的舉落運(yùn)動(dòng)和膈肌的升降運(yùn)動(dòng)使胸腔內(nèi)負(fù)壓(同時(shí)腹腔內(nèi)正壓)產(chǎn)生周期性增減變化，既是呼吸的動(dòng)力來源(肺臟的“風(fēng)箱”)，又促進(jìn)靜脈回心血流(靜脈胸腹泵)。若創(chuàng)傷使一側(cè)胸膜腔負(fù)壓受損，壓力升高(血胸或氣胸)，不但傷側(cè)肺受壓萎陷，而且縱隔受壓移向?qū)?cè)，使對側(cè)肺受壓，心臟大血管亦受壓和扭曲，若胸膜腔壓力為正壓時(shí)(張力性氣胸)。情況更為嚴(yán)重。若胸壁缺損使胸膜腔與外界直接相交通(開放性氣胸)，大氣壓可使傷側(cè)肺萎陷和縱隔向健側(cè)移位，同時(shí)，因?qū)?cè)胸膜腔內(nèi)仍為負(fù)壓且仍隨呼吸而周期性增減，致使縱隔隨呼吸而左右來回移位，稱為縱隔擺動(dòng)，心臟大血管也受壓和來回扭曲，靜脈回心血流受障礙，心排出量下降，加上縱隔和肺門神經(jīng)叢受刺激，可迅速導(dǎo)致休克，稱為胸膜肺休克。

　　五、肺損傷：創(chuàng)傷所致肺損傷包括淺層的肺破裂、深達(dá)中層(含細(xì)、小支氣管)的肺裂傷以及肺全層損傷如肺挫傷和肺爆震傷。肺損傷后可引起氣胸、血胸和血容量減少，肺毛細(xì)血管通透性和表面活性物質(zhì)的改變，通氣和換氣功能障礙，通氣/灌注比值失調(diào)等，不僅導(dǎo)致全身血液動(dòng)力學(xué)變化，缺氧和酸中毒，尚可引起全身細(xì)胞免疫和體液免疫功能降低、血管活性物質(zhì)釋放、白細(xì)胞和血小板形態(tài)和功能改變及其炎性介質(zhì)的釋放等，這些全身性反應(yīng)影響著肺損傷后的病理生理演變，甚至導(dǎo)致ARDS.

　　六、氣道阻塞：創(chuàng)傷后呼吸道和肺出血或有誤吸，可致氣道阻塞。由于神經(jīng)反射作用引起支氣管痙攣和分泌物增加，以及缺氧所致毛細(xì)血管通透性增加，滲出液進(jìn)入肺泡和間質(zhì)，大量含蛋白質(zhì)的液體積聚于肺泡和支氣管內(nèi)，引起下呼吸道梗阻、肺不張、繼之發(fā)生感染，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致創(chuàng)傷后ARDS.

　　七、膈肌功能與膈肌破裂：胸廓下口寬大，為穹窿狀膈肌所封閉。膈下毗鄰重要的腹內(nèi)臟器。膈肌不僅將胸腹腔分隔開，還是主要的呼吸肌，能保證2/3的肺活量。膈肌運(yùn)動(dòng)時(shí)，與之毗鄰的腹內(nèi)器官也隨之升降，在下胸部鈍性或穿透性創(chuàng)傷時(shí)，可致膈肌破裂，形成胸腹聯(lián)合傷，一方面影響呼吸功能，另一方面，當(dāng)膈肌裂口較大時(shí)，腹內(nèi)臟器可疝入胸腔，造成對肺和縱隔的壓迫，引起呼吸和循環(huán)功能障礙。

　　八、縱隔和心臟壓塞：縱隔位于兩側(cè)胸膜囊之間，在此狹小區(qū)域內(nèi)有許多器官和結(jié)構(gòu)，復(fù)雜交錯(cuò)，排列緊密。它們雖然有較好的保護(hù)，但在嚴(yán)重創(chuàng)傷之下亦可受到損傷，傷情往往嚴(yán)重，死亡率高?？v隔內(nèi)發(fā)生氣腫和出血時(shí)容易沿其間的疏松結(jié)締組織擴(kuò)散，引起心臟和大血管受壓(心包外心臟壓塞)。

　　胸部創(chuàng)傷的診斷檢查方法有哪些

　　病史：受傷部位、利器形狀和長度;傷后有無胸痛、氣促、咯血及休克表現(xiàn)。

　　體檢：注意生命體征變化。有無呼吸困難、休克及心臟壓塞表現(xiàn)。局部檢查應(yīng)注意氣管有無移位，呼吸動(dòng)度是否對稱，有無胸壁塌陷或反常呼吸，肋間是否膨隆或變窄，有無骨擦音或捻發(fā)感，有無叩診濁音或過度反響，有無呼吸音減低或心音改變。

　　診斷性胸穿術(shù)及心包穿刺術(shù)：前者為簡單易行的診斷手段：診斷氣、血胸穿刺點(diǎn)分別為第2肋間鎖骨中線外側(cè)和第6肋間腋后線前方。注意：如抽得血性泡沫系刺入肺內(nèi)，應(yīng)稍退針后再抽吸。后者可了解有無心包積血，但假陰性較多。心包穿刺可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

　　X線檢查：是目前胸部創(chuàng)傷最常見的檢查項(xiàng)目。通過平片，可以觀察有無肋骨骨折、骨折的數(shù)量及移位情況;可以反映有無血胸、氣胸;可以判斷膈疝、縱隔血腫或氣腫以及肺損傷等。

　　CT與MRI：CT比X線技術(shù)的敏感性高100倍，顯著地提高了血胸、氣胸、肺實(shí)質(zhì)損傷、心臟損傷、創(chuàng)傷性膈疝、大血管損傷等的檢出率。胸部CT對肺挫傷的診斷明顯優(yōu)于常規(guī)胸片。MRI掃描技術(shù)與CT不同，可多方位成像，可做橫斷面、冠狀面、矢狀面及任意斜位斷層成像，既能顯示組織解剖結(jié)構(gòu)及病理情況，又能反映組織生化環(huán)境及代謝情況，可根據(jù)創(chuàng)傷特點(diǎn)，人為選擇不同參數(shù)進(jìn)行加權(quán)，以突出創(chuàng)傷部位與正常結(jié)構(gòu)間的差別，可發(fā)現(xiàn)某些CT顯示不出的創(chuàng)傷。

　　超聲技術(shù)：超聲技術(shù)除對胸骨骨折、肋骨骨折、心包積液、胸腔積液的診斷及指示穿刺部位有幫助外，更重要的用于心臟創(chuàng)傷所致瓣膜脫垂及腱索斷裂、膈的破裂、胸主動(dòng)脈及其分支破裂以及主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的診斷。由外科醫(yī)師進(jìn)行胸部超聲檢查較胸部X線檢查能更快而準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)胸部閉合傷或開放傷的胸腔積液。

　　心肌酶譜及心臟肌鈣蛋白T：心肌酶譜(ME)主要包括乳酸脫氫酶及同工酶、磷酸肌酸激酶(CPK)及其同功酶(CPK-MB)，是20世紀(jì)90年代診斷心肌挫傷特異而敏感的指標(biāo)。心臟肌鈣蛋白T(cTnT)是一種特異性優(yōu)于CPK-MB診斷心肌損傷的新技術(shù)。cTnT含量檢測對心肌損傷早期診斷具有一定的特異性和敏感性，是目前臨床診斷心肌損傷較為理想的指標(biāo)。

　　食管鏡和纖維支氣管鏡：食管鏡或食管造影不僅可明確診斷食管穿孔，而且還能確定破裂部位、范圍及穿孔方向。氣管和支氣管損傷多發(fā)生于嚴(yán)重的胸部撞擊傷或擠壓傷，對懷疑有支氣管破裂而病人情況允許可施行急診纖維支氣管鏡檢查，這對早期診斷和救治具有重要的臨床意義。急診纖支鏡多在床旁施行，術(shù)前應(yīng)充分吸氧，做好搶救準(zhǔn)備，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

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