胸部創(chuàng)傷的生理變化

　　一、疼痛和胸壁穩(wěn)定性破壞：胸廓是由具有一定活動性和彈性的骨性籠架(肋骨、胸骨和胸椎)與肋間肌所構成，既對胸內(nèi)臟器和部分腹內(nèi)臟器起保護作用，更主要的是通過呼吸肌活動配合膈肌的升降運動改變胸腔容量大小來完成呼吸功能。胸廓的穩(wěn)定性和保護作用又為與之緊密相連的鎖骨、肩胛骨和多層強大肌肉所加強。胸壁損傷，肋骨骨折和胸骨骨折等，除引起疼痛、造成神經(jīng)刺激和限制呼吸動度以外，可使胸廓運動的對稱性和協(xié)調(diào)性破壞，從而導致通氣功能障礙。尚可伴隨胸內(nèi)和腹內(nèi)臟器損傷。

　　二、失血：胸壁和胸內(nèi)臟器富于血管，又有心臟和大血管。損傷后出血一方面可引起胸膜腔內(nèi)或心包腔內(nèi)積血，造成壓迫，另一方面可使血容量減少，心排出量降低，嚴重時導致失血性休克。

　　三、肺與縱隔受壓：胸腔主要為左右兩個閉合的胸膜囊及其中的肺臟所占據(jù)，胸膜腔為潛在的腔隙(相距約10微米)，內(nèi)含1~2毫升漿液起著潤滑作用。由于胸腔大和肺臟富有彈性回縮能力，故而胸膜腔內(nèi)發(fā)生積血和積氣時可致大量(1500~2000毫升以上)，造成壓迫性肺不張和縱隔向對側移位。

　　四、胸腔負壓受損：胸膜腔內(nèi)為負壓且兩側相等而使縱隔保持中位。肋骨的舉落運動和膈肌的升降運動使胸腔內(nèi)負壓(同時腹腔內(nèi)正壓)產(chǎn)生周期性增減變化，既是呼吸的動力來源(肺臟的“風箱”)，又促進靜脈回心血流(靜脈胸腹泵)。若創(chuàng)傷使一側胸膜腔負壓受損，壓力升高(血胸或氣胸)，不但傷側肺受壓萎陷，而且縱隔受壓移向對側，使對側肺受壓，心臟大血管亦受壓和扭曲，若胸膜腔壓力為正壓時(張力性氣胸)。情況更為嚴重。若胸壁缺損使胸膜腔與外界直接相交通(開放性氣胸)，大氣壓可使傷側肺萎陷和縱隔向健側移位，同時，因對側胸膜腔內(nèi)仍為負壓且仍隨呼吸而周期性增減，致使縱隔隨呼吸而左右來回移位，稱為縱隔擺動，心臟大血管也受壓和來回扭曲，靜脈回心血流受障礙，心排出量下降，加上縱隔和肺門神經(jīng)叢受刺激，可迅速導致休克，稱為胸膜肺休克。

　　五、肺損傷：創(chuàng)傷所致肺損傷包括淺層的肺破裂、深達中層(含細、小支氣管)的肺裂傷以及肺全層損傷如肺挫傷和肺爆震傷。肺損傷后可引起氣胸、血胸和血容量減少，肺毛細血管通透性和表面活性物質(zhì)的改變，通氣和換氣功能障礙，通氣/灌注比值失調(diào)等，不僅導致全身血液動力學變化，缺氧和酸中毒，尚可引起全身細胞免疫和體液免疫功能降低、血管活性物質(zhì)釋放、白細胞和血小板形態(tài)和功能改變及其炎性介質(zhì)的釋放等，這些全身性反應影響著肺損傷后的病理生理演變，甚至導致ARDS.

　　六、氣道阻塞：創(chuàng)傷后呼吸道和肺出血或有誤吸，可致氣道阻塞。由于神經(jīng)反射作用引起支氣管痙攣和分泌物增加，以及缺氧所致毛細血管通透性增加，滲出液進入肺泡和間質(zhì)，大量含蛋白質(zhì)的液體積聚于肺泡和支氣管內(nèi)，引起下呼吸道梗阻、肺不張、繼之發(fā)生感染，嚴重時導致創(chuàng)傷后ARDS.

　　七、膈肌功能與膈肌破裂：胸廓下口寬大，為穹窿狀膈肌所封閉。膈下毗鄰重要的腹內(nèi)臟器。膈肌不僅將胸腹腔分隔開，還是主要的呼吸肌，能保證2/3的肺活量。膈肌運動時，與之毗鄰的腹內(nèi)器官也隨之升降，在下胸部鈍性或穿透性創(chuàng)傷時，可致膈肌破裂，形成胸腹聯(lián)合傷，一方面影響呼吸功能，另一方面，當膈肌裂口較大時，腹內(nèi)臟器可疝入胸腔，造成對肺和縱隔的壓迫，引起呼吸和循環(huán)功能障礙。

　　八、縱隔和心臟壓塞：縱隔位于兩側胸膜囊之間，在此狹小區(qū)域內(nèi)有許多器官和結構，復雜交錯，排列緊密。它們雖然有較好的保護，但在嚴重創(chuàng)傷之下亦可受到損傷，傷情往往嚴重，死亡率高。縱隔內(nèi)發(fā)生氣腫和出血時容易沿其間的疏松結締組織擴散，引起心臟和大血管受壓(心包外心臟壓塞)。

　　要如何鑒別胸部創(chuàng)傷出現(xiàn)

　　一般來說，胸部創(chuàng)傷主要是由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致，包括胸壁挫傷、裂傷、肋骨骨折、氣胸、血胸、肺挫傷，有時合并腹部損傷。胸部創(chuàng)傷的主要癥狀是胸痛，常位于受傷處，并有壓痛，呼吸時加劇，尤以肋骨骨折者為甚，其次是呼吸困難。

　　開放性氣胸是因銳器刺破胸壁及胸膜，使胸膜與外界空氣直接相通?；颊呶鼩鈺r，空氣隨呼吸進出傷口而發(fā)出“咝、咝”的聲音，并有嚴重的呼吸困難、血壓下降、脈細弱等癥狀。此時要用鋁片或塑料片密封傷口，再用膠布或繃帶固定，不讓空氣通過。如手邊無密封材料時，要立即用衣物捂著傷口，患部向下側臥，急送醫(yī)院處理。

　　發(fā)生張力性氣胸時，空氣隨著吸氣動作自傷口進入胸腔，呼氣時，胸腔內(nèi)的氣體排不出去。胸腔內(nèi)的空氣越積越多，迫使肺臟變小萎縮，甚至影響到另一側肺臟和其他器官的正常功能，還可引起呼吸和循環(huán)功能障礙。

　　胸部損傷后，不同的癥狀表明胸部受損的程度和部位。如胸部外傷后，呼吸時感到劇痛，可能是肋骨骨折。如有嚴重的呼吸困難，可能已造成血胸或氣胸。如出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、吐血時，就應考慮有可能是肺部受到損傷。一旦遇見胸部外傷的患者，一定要及時、正確地處理傷口，保證其心、肺的正常功能，為進一步搶救創(chuàng)造條件。

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