BMJ一句話介紹：《英國醫(yī)學期刊（BMJ）》（周刊）是英國醫(yī)學會會刊，全球著名的四大主導醫(yī)學期刊之一，有著100多年的悠久歷史，具有深厚的文化積淀和獨特的風格特色，目前SCI影響因子已經(jīng)達到17.2。

　　點評:Blyth編寫的“胸部創(chuàng)傷”內(nèi)容豐富、非常實用、非常全面、快速易學，急診醫(yī)生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、實習醫(yī)生學習后在應(yīng)對以后各種緊急情況下的胸部損傷將更加得心應(yīng)手。比較國內(nèi)有關(guān)胸部創(chuàng)傷章節(jié)的內(nèi)容，這個直譯過來的洋版顯得更加生動、思路更加清晰，而且對關(guān)鍵問題的闡述不含糊。本文共分為三個內(nèi)容：1、胸部創(chuàng)傷主要的三種影響；2、初步評估；3、再次評估。由于篇幅繁多，我們暫且翻譯前兩部分內(nèi)容以饗小伙伴們。第三部分內(nèi)容將擇期發(fā)布。

　　概述

　　胸部創(chuàng)傷可引起

　　A.呼吸和心血管并發(fā)癥

　　B.缺氧

　　C.低血容量

　　D.心輸出量下降

　　1.引言

　　在英國，每年有720，000人因創(chuàng)傷入院，超過600萬人次要來急診室就診。其中，有17000人死于創(chuàng)傷，而將近四分之一的死亡是由胸部損傷所致。有證據(jù)表明因胸部創(chuàng)傷所致的院內(nèi)死亡者中有較大比例是可以預(yù)防的，這包括沒有識別出的或者沒有充分治療的潛在危險情況。只有10-15%的鈍性傷和15-30%的穿透傷者最終需要手術(shù)治療。其余的憑借初期創(chuàng)傷治療的基本原則和急診醫(yī)生能力范圍之內(nèi)的直接干預(yù)，在急診室就可以進行成功救治。胸部創(chuàng)傷的成功處理最終依賴于有效的復(fù)蘇措施(ABC原則)，并且快速識別和處理致命性損傷。

　　2.胸部損傷的類型和三大影響

　　廣義上，胸部損傷可歸類為穿透傷或鈍性傷。后者包括直接的鈍性傷、擠壓傷、加速或減速損傷、以及爆炸傷。損傷的機制和類型同等重要。如果把關(guān)注的重點只放在可以看得到的體征上但損傷又不嚴重時，非常容易漏掉那些沒有明顯外在表現(xiàn)的致命性損傷。出現(xiàn)以下情況時要排除是否有胸部損傷:頭、腹部損傷；無腹部腫脹或長骨損傷時出現(xiàn)大出血；擦傷；胸壁上有安全帶印跡；任何程度的呼吸抑制。穿透性損傷通常造成氣胸或血胸、心血管損傷?；颊卟∏檫M展通常很快，但只要有恰當?shù)奶幚磉€是有機會迅速得到改善。手術(shù)干預(yù)通常是必要的，但進一步檢查相對于鈍性傷要少。鈍性傷常由于壓迫、加速或減速、剪切力而引起器官損傷。相比穿透傷，大多數(shù)鈍性傷只需要非手術(shù)治療即可，如插管行機械通氣或肋間胸管引流。一般情況下，鈍性傷更難診斷，常常需要輔助一些額外的檢查手段，包括CT掃描。一些損傷，如肺挫傷，可能只在創(chuàng)傷后的某個時間才出現(xiàn)，急診醫(yī)生如能預(yù)測到這些問題的出現(xiàn)也許就能避免產(chǎn)生某些并發(fā)癥。

　　不管機制如何，胸部創(chuàng)傷的主要后果是影響心肺功能，造成缺氧、低血容量、心輸出量下降。

　　2.1缺氧和血氣交換障礙

　　缺氧是中至重度胸部損傷最常見的病理生理表現(xiàn)。它可以是直接在肺水平的，即血氣交換障礙；也可以是組織水平的，即組織灌注不足，盡管血氣交換正?；蚪咏！７螕p傷者可因彌漫性間質(zhì)和肺泡出血（如肺挫傷）而出現(xiàn)嚴重的血氣交換障礙，這是出現(xiàn)遲發(fā)性胸部創(chuàng)傷相關(guān)并發(fā)癥和引起死亡的一個重要原因。臨床和基礎(chǔ)研究表明這一情況是進展性的。出血和水腫可繼發(fā)間質(zhì)性液體積聚和肺泡膜擴散減少。這些改變會引起相對缺氧，肺血管阻力增加，肺血流量降低，以及肺順應(yīng)性下降。

　　肺損傷引起肺功能受損以及血胸和/或氣胸所致縱隔移位可引壓迫未損傷肺組織，這可進一步抑制通氣功能。這種通氣-灌注不協(xié)調(diào)所致的肺內(nèi)分流占缺氧原因的30%，尤其是在剛受傷時。然后，這種缺氧引起的肺血管收縮可轉(zhuǎn)移走無通氣肺泡處的血液，從而可減少大約5%的肺內(nèi)分流。

　　2.2低血容量

　　胸部損傷的各種機制都有發(fā)生大出血的可能，造成嚴重的低血容量。最常見的是主動脈離斷、大血管破裂或撕裂、肺門損傷、或穿透性心臟損傷（無心包填塞時）。心輸出量下降后組織灌注減少，構(gòu)成了組織缺氧，加劇不管是胸腔還是其他部位的進一步損傷。

　　2.3心輸出量下降

　　心輸出量降低可由下列原因所致：

　　1.低血容量引起舒張期充盈不足；

　　2.繼發(fā)于缺氧和冠脈灌注降低而抑制心肌功能；

　　3.心肌直接損傷，包括心肌挫傷、冠脈離斷、鈍性或穿透性心瓣膜損傷和心包填塞。

　　鈍性心肌損傷可削弱心肌收縮力，降低心室順應(yīng)性，產(chǎn)生低心輸出量狀態(tài)。冠脈損傷或小血管損傷可引起心肌壞死和梗死，造成心力衰竭和心源性休克。在缺氧和低血容量存在時，冠脈灌注不足還會加劇心輸出量下降，這可進一步抑制心肌功能。

　　心臟瓣膜損傷可導致急性心室容量超負荷，重度回流可造成急性充血性心力衰竭甚至死亡。在其他更明顯的損傷存在時，初步的創(chuàng)傷評估和復(fù)蘇階段可能并不會注意到瓣膜損傷。但瓣膜損傷需要高度懷疑和進一步輔助檢查予以確定（如超聲心動圖）。

　　通過快速識別和治療引起心肺功能抑制的損傷，胸部創(chuàng)傷治療的最終目標是恢復(fù)和維持氧合及組織灌注，以恢復(fù)肺組織通氣，優(yōu)化心輸出量。

　　3.初步評估和復(fù)蘇

　　ABC原則下進行快速有重點的初步評估

　　復(fù)蘇階段，一些嚴重威脅生命的胸部損傷在初步評估時已經(jīng)清楚，其他潛在的嚴重情況在二次評估時可以得到確定。以下幾點對于胸部損傷的識別非常關(guān)鍵

　　3.1初步評估的輔助診斷

　　3.1.1胸部X線檢查

　　急診復(fù)蘇室進行胸部正位攝片仍然是胸部損傷早期最重要的標準影像學檢查。這需要在患者到達急診室的10min之內(nèi)完成。由于胸部創(chuàng)傷的癥狀通常比較隱晦，胸片對于識別需要立即干預(yù)的情況以及指導進一步檢查如CT掃描來說是一個有價值的工具。在伴有脊髓損傷風險的鈍性傷，X線要能充分穿透仰臥位患者的胸廓組織，以顯現(xiàn)胸椎和主動脈輪廓。在穿透性損傷，患者需要坐直，以增加X線識別較小的血胸或氣胸以及膈肌損傷的敏感性。直立位胸片上，肋膈角消失需要至少填充400-500ml血或液體?？v隔增寬并移位以及肋骨骨折可能會比較明顯。

　　圖1.縱隔增寬，需要緊急做進一步檢查。

　　圖2.右側(cè)氣胸。

　　圖3.多發(fā)肋骨骨折伴血胸和皮下氣腫。

　　圖4.右肺挫傷

　　圖5.皮下氣腫

　　3.1.2動脈血氣分析

　　嚴重胸部創(chuàng)傷患者都需要行動脈血氣分析，尤其是在插管做機械通氣者。它不僅可以反映出血液中氧和二氧化碳水平，還會根據(jù)pH值、堿剩余、碳酸氫鹽判斷有無酸堿平衡紊亂。許多血氣分析儀還會測出血紅蛋白估計值和乳酸水平，這對組織灌注和氧合狀態(tài)的估計來說是非常有用的指標。

　　3.1.3FAST(創(chuàng)傷超聲重點評估法)

　　FAST對于血流動力學不穩(wěn)定的鈍性創(chuàng)傷患者來說是一項快速的超聲評估工具。FAST一般在急診復(fù)蘇室進行，除了腹部創(chuàng)傷外，它還可識別心包積血或血胸。血胸的可靠性診斷需要積血量超過200ml。同樣，F(xiàn)AST也可以用在某些穿透性胸部創(chuàng)傷。FAST檢查由一名經(jīng)過專門培訓過的操作者完成。

　　3.1.4迅速危及生命的損傷

　　如果在初步評估中沒有被識別和恰當處理，有六種特殊胸部損傷將迅速致命：氣道梗阻或破裂；張力性氣胸；開放性氣胸；連枷胸；大量血胸；心包填塞。初步評估中，應(yīng)能積極發(fā)現(xiàn)那些能促進診斷的癥狀，發(fā)現(xiàn)情況后應(yīng)立即處理。

　　3.1.4.1張力性氣胸

　　創(chuàng)傷性張力性氣胸時，因為肺、氣道、胸壁撕裂引起單向漏氣，吸氣時氣體進入到胸膜腔，呼氣時因形成單向活瓣而不能將之趕出。結(jié)果胸腔內(nèi)氣體不斷積聚，同側(cè)肺出現(xiàn)塌陷，造成缺氧，壓迫同側(cè)肺組織，然后縱隔向?qū)?cè)移位，壓迫對側(cè)肺組織，降低靜脈回流。缺氧、通氣受限、心輸出量降低同時出現(xiàn)時可導致創(chuàng)傷性心臟驟停，除非張力解除。

　　張力性氣胸也可由醫(yī)源性因素引起，如中心靜脈置管、穿透性胸壁損傷時封閉敷料的不恰當放置。最常見于單純氣胸或臟胸膜損傷需要正壓通氣的患者，機械通氣開始時或數(shù)小時之后病情迅速惡化。

　　張力性氣胸的臨床表現(xiàn)是呼吸窘迫進行性加重，胸痛，氣喘性呼吸。這類似于氣道梗阻，因為有效通氣量減少。典型的體征包括：氣管向?qū)?cè)移位、胸壁膨脹、胸廓運動減弱、叩診過清音、傷側(cè)呼吸音減弱、頸靜脈壓升高、心動過速、低血壓。如不經(jīng)處理，會演變成完全的循環(huán)衰竭和心臟驟停（無脈性電活動）。

　　然而，患者常常不會表現(xiàn)出以上經(jīng)典的體征，只出現(xiàn)心動過速和呼吸急促。在嘈雜的環(huán)境下呼吸音和叩診音很難聽到，而低血容量時可不出現(xiàn)靜脈壓升高，在罕見情況下，張力性氣胸還可以是雙側(cè)的。

　　處理：于鎖骨中線第二肋間隙（第三肋骨上緣）放置大孔徑胸管（約16G）以迅速減壓，將張力性氣胸轉(zhuǎn)變成單純性氣胸。聞及氣泡鼓出時提示減壓成功，導管應(yīng)繼續(xù)開放。然后需要再次進行胸部檢查，同側(cè)肋間隙應(yīng)及時放置胸管引流，因為胸腔閉式引流的胸管很容易扭結(jié)或移位，張力可復(fù)現(xiàn)。氣體引流時管路也很可能會堵塞，患者可再次出現(xiàn)張力性氣胸，所以一旦患者情況有惡化表現(xiàn)，就要立即再次評估。在機械通氣的患者，開放性胸廓造口術(shù)是有效解除張力和防止再次形成張力的辦法。而正式的引流可以稍后進行。由于有發(fā)生張力性氣胸的可能，所有正在進行正壓通氣且有氣胸或多發(fā)肋骨骨折的患者都應(yīng)考慮放置肋間隙胸管引流，尤其是在需要轉(zhuǎn)運的時候。

　　3.1.4.2開放性氣胸

　　開放性氣胸是氣體通過胸壁缺口進入到胸腔，使外界大氣與胸腔相通。胸壁厚度相比氣管長度來說要小的很多；因此，氣流阻力在任何大于75%氣管口徑的胸壁缺口要小的多。此時，在吸氣的情況下(產(chǎn)生胸腔內(nèi)負壓)，空氣優(yōu)先從胸壁缺口處進入到胸膜腔，而不是從氣管內(nèi)到肺泡。很明顯，這降低了有效的通氣并抑制氧合。如果胸壁本身或敷料原因引起了活瓣機制產(chǎn)生，張力性氣胸就可以形成了。

　　體征：胸壁傷口處可以看到氣體進入的跡象，呼氣時有氣泡溢出。通?；颊吆粑鼫\快，患側(cè)呼吸音減弱，叩診為過清音。然而這些表現(xiàn)常常因過于關(guān)注傷口本身而被忽略掉。

　　初步處理包括：貼上無菌敷料，壓住敷料周邊，防止吸氣時空氣進入胸腔，呼吸時讓一邊開放使氣體和血液放出。不過這方法不適于大的創(chuàng)口。商品化的敷料（如Asherman敷料）帶單向活瓣，可以實現(xiàn)同樣的目的。徹底處理包括傷口閉合+肋間隙引流。

　　3.1.4.3大量血胸

　　血胸是鈍性或穿透性損傷后血液積聚在胸膜腔，常常由肋骨骨折、肺實質(zhì)損傷、血管損傷所致。大多數(shù)血胸量少，具有自限性。但心臟穿透傷、大血管損傷、肺門損傷以及鈍性傷（少見）可引起非常嚴重的胸膜腔積血。

　　大量血胸定義為胸腔內(nèi)積血或胸管引流血液量超過1500ml或超過1/3的血容量。檢查時可發(fā)現(xiàn)穿透性胸部傷口或胸壁擦傷伴骨擦音（肋骨骨折后）。

　　大量血胸的主要體征包括：低血容量性休克、叩診濁音、患側(cè)呼吸音減弱或消失、頸靜脈塌陷（伴張力性氣胸或心包填塞時可擴張）。血胸時，縱隔移位一般不足以引起頸靜脈擴張。

　　血胸最關(guān)鍵的處理是恢復(fù)循環(huán)血容量、放置大口徑肋間隙胸管（28F或更大）引流血胸（第4或5肋間隙腋中線前緣）。如果在建立靜脈通道和容量復(fù)蘇前引流血胸，容易迅速引起血流動力紊亂，尤其在未控制出血來源時。開始以晶體液進行容量復(fù)蘇，在獲得交叉配血信息前盡早開始按血型輸血（如有必要）。如果肋間隙引流管排血量較大，可以考慮自體血回輸。

　　復(fù)蘇時，不要為了升高收縮壓而不加控制的進行輸液，因為如有心臟或血管損傷時會加劇出血，即要遵循允許性低血壓復(fù)蘇策略。此外，復(fù)蘇時正壓通氣也可促進損傷肺血管的出血（通氣時血凝塊脫落），因此急診醫(yī)生要注意機械通氣后可能突然出現(xiàn)的血流動力學惡化的可能。

　　如果最初引流血液量超過1500ml或連續(xù)2小時或以上引流出血液200ml（每小時）就需要緊急開胸。通常，持續(xù)引流量的重要性高于最初的引流量，開胸的必要性基于患者臨床表現(xiàn)以及連續(xù)輸血的需要；因此，心胸會診意見是非常有必要的。

　　3.1.4.4連枷胸

　　胸壁損傷在鈍性傷中非常常見，小至輕度擦傷，重至兩側(cè)擠壓傷伴多發(fā)肋骨骨折，從而影響通氣功能。肋骨骨折可引起肺挫傷，第一肋骨折時應(yīng)懷疑是否有血管損傷。

　　當一部分胸壁喪失了胸廓的連續(xù)性時就形成了連枷胸，造成呼吸矛盾運動，降低潮氣量，抑制通氣功能。此外，肋骨骨折可伴有嚴重的失血。連枷胸時缺氧的主要原因是嚴重肺挫傷。

　　通?？蓱{借觀察到胸部異常運動，觸診可根據(jù)骨擦音做出診斷，盡管開始在夾板固定時很難發(fā)現(xiàn)。盡管動脈血氣分析可能提示缺氧和/或高碳酸血癥，胸片不總是會發(fā)現(xiàn)肋骨骨折或肋軟骨分離。

　　治療開始為高流量給氧，如果有必要就要進行間斷性正壓通氣以恢復(fù)肺的膨脹，如有血胸就要進行引流。通常需要放置肋間隙引流管，尤其是在需要進行正壓通氣時。進一步治療的目的是確保呼吸功能。

　　疼痛可降低潮氣量，肺基底段通氣不足可導致肺不張。此外，疼痛還抑制咳嗽，引起細支氣管堵塞，造成急性呼吸衰竭。因此，有必要實施有效的止痛治療，促進患者完全配合常規(guī)的物理治療。硬膜外麻醉在處理連枷胸時非常有效。

　　精心的液體管理在連枷胸時非常必要，因為損傷的肺組織毛細血管滲透性增加，對灌注不足和液體超負荷非常敏感。

　　連枷胸本身不能決定是否需要機械通氣，盡管擇期插管和通氣一般比較恰當。呼吸窘迫和缺氧的程度決定了是否需要通氣。而且非常重要的是要意識到在數(shù)小時至幾天內(nèi)都可能發(fā)生肺挫傷。胸廓功能的完整（而不是生理的完整）是必要的，充分止痛和精心的液體管理是基本的，手術(shù)固定骨折基本上不具備指征。

　　3.1.4.5心包填塞

　　心包內(nèi)積血通常是由心臟或大血管穿透損傷所致，盡管也有鈍性機制損傷這些結(jié)構(gòu)。很多心臟撕裂傷的患者出血迅猛，但不那么迅速致命的，就會提示出血在心包內(nèi)。在急性期，心包腔容量固定，僅少量積血足以施壓心臟，限制其充盈，減少心輸出量。很多心包填塞的體征和張力性氣胸相重疊，首先應(yīng)排除有無心包填塞。經(jīng)典的貝克三聯(lián)征（頸靜脈壓升高、低血壓、心音遙遠）在急診科并不常見。頸靜脈在低血容量時不擴張，在嘈雜環(huán)境時心音也不好辨別。心包填塞的其他征象包括：Kussmaul征（吸氣時頸靜脈壓升高）、奇脈（自主吸氣時收縮壓下降超過10mmHg為異常）。但在創(chuàng)傷時可能非常難以發(fā)現(xiàn)Kussmaul征和奇脈。

　　任何穿透性損傷伴有休克的患者，或者鈍性傷伴休克、對液體復(fù)蘇無反應(yīng)且已排除張力性氣胸的患者，都應(yīng)懷疑是否有心包填塞。X線檢查一般表現(xiàn)正常。

　　懷疑有心包填塞、對初步復(fù)蘇無反應(yīng)時，可行心包穿刺術(shù)。抽出10-20ml血液對改善心包填塞癥狀一般有效。盡管心包穿刺在一些情況下是可以救命的，但也可以因心包撕裂造成死亡，操作需謹慎。心包內(nèi)的血液有25%的可能已經(jīng)凝固，所以這種情況下血液是抽不出來的。

　　在已經(jīng)心臟驟停的患者，心包穿刺不應(yīng)該延誤緊急開胸，心包穿刺陽性的通常需要在手術(shù)室內(nèi)進行正式的手術(shù)探查。