2017年8月，中國心臟大會（CHC2017）在北京召開。在本次大會的急性心肌梗死救治論壇中，來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院的喬樹賓教授以“中國STEMI再灌注治療的現(xiàn)狀”為題做了精彩報告。

　　2014中國心血管病年度報告顯示，無論是在農(nóng)村還是城市，心血管病死亡都居各種疾病之首；心血管病占居民疾病死亡構(gòu)成在農(nóng)村為44.8%，在城市為41.9%，居各種疾病之首，高于腫瘤及其他疾??；此外，中國心血管病患病率和死亡率持續(xù)上升。2015中國心血管病報告顯示，急性心梗死亡率持續(xù)上升。2015年發(fā)表于《Lancet》的數(shù)據(jù)顯示，2001年至2011年間中國STEMI患者的住院率逐年上升；這10年間，急診PCI比例從10.2%增加至27.6%，溶栓比例卻從45.0%降至27.4%；STEMI救治延遲依然顯著，超過一半STEMI患者因救治延遲錯失再灌注最佳時機；這10年間，中國STEMI院內(nèi)死亡率無顯著降低，總體再灌注率降低。

　　ChinaPEACE研究揭示中國心梗溶栓現(xiàn)狀如下：

　　?九成患者使用的是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不充分的尿激酶；

　　?有溶栓藥物使用不足、就醫(yī)延誤、劑量不足等特點；

　　?僅有4.9%在急診室溶栓；

　　?接受溶栓治療的患者住院死亡率沒有下降；

　　?溶栓藥物的使用需要規(guī)范化。

　　2013年至2014年開展的CAMI注冊研究發(fā)現(xiàn)：

　　?有近一半的STEMI患者未實施再灌注治療；

　　?靜脈溶栓僅僅占10%；

　　?D2B平均中位時間為165分鐘，滿足指南D2B＜90分鐘的患者比例僅為24.3%。

　　一、時間決定策略！條件決定方法！

　　對靜脈溶栓存在誤區(qū)：

　　?對溶栓的重要性不夠重視；

　　?過度擔心出血風(fēng)險；

　　?溶栓前后肝素應(yīng)用比例低；

　　?特異性纖溶酶原激活劑應(yīng)用比例低。

　　對急診PCI存在誤區(qū)：

　　?我國多數(shù)基層醫(yī)院尚不具備開展急診PCI的條件；

　　?FMC-B時間不達標——存在病人、轉(zhuǎn)運、院內(nèi)延遲；

　　?如果不能在90分鐘內(nèi)經(jīng)PCI開通血管，則應(yīng)就地就近溶栓。

　　二、再灌注是降低死亡率的重要手段

　　STEMI患者有效的再灌注治療是大大降低急性期死亡率的重要手段。原則上，無論采取何種再灌注策略，關(guān)鍵是盡量縮短心肌缺血的時間，即從癥狀發(fā)作到開始再灌注治療的時間。應(yīng)該強調(diào)“時間就是心肌，時間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時間。

　　1.患者延誤

　　從癥狀發(fā)作到緊急呼叫是第一個關(guān)鍵步驟，但是由于患者缺乏認知和教育、醫(yī)療保險缺少等因素，很多患者會在這個環(huán)節(jié)上延誤較多的時間。相應(yīng)的對策包括：

　　?加強公共教育，促進胸痛及時就診；

　　?急救中心建立心臟病患者電話數(shù)據(jù)庫。

　　2.急救延誤

　　是指EMS接到呼叫至EMS到達現(xiàn)場的過程，延誤主要與急救人員判斷急性心梗時間有關(guān)。相應(yīng)的對策包括：

　　?配備有資質(zhì)人員；

　　?遠程傳輸心電圖和會診，急救車進行溶栓；

　　?提前通知介入中心準備，根據(jù)判斷調(diào)配有效的急救服務(wù)措施；

　　?經(jīng)過良好培訓(xùn)的急救人員現(xiàn)場對STEMI心電圖的判斷，敏感性達到71%，特異性達91%-100%。

　　直接PCI對于STEMI治療有效，但它并不能在所有的醫(yī)院中進行，而且PCI的準備時間相對較長，人員和設(shè)備要求較高，有的患者和家屬抵觸等原因?qū)е虏豢赡芰⒓催M行，易延誤治療時間，且費用昂貴；相反，溶栓治療簡單易行、價格便宜，可及時快速進行，因此溶栓至今仍是世界上廣泛應(yīng)用的再灌注治療手段。

　　三、中國STEMI救治最主要問題

　　首先是早期再灌注治療率低，其次是早期再灌注時間延遲，這兩個問題在基層、非PCI醫(yī)院更加突出。

　　對于STEMI而言，減少總?cè)毖獣r間盡快達到有效再灌注是降低一年死亡率的關(guān)鍵因素，每延遲30分鐘就會使1年死亡率增加8%。延長總?cè)毖獣r間的一個重要原因是癥狀發(fā)作到醫(yī)院就診時間。ChinaPEACE研究顯示，STEMI患者從癥狀發(fā)作到得到救治處理的時間間隔平均在13-15小時。

　　發(fā)病12小時STEMI患者早期藥物或機械性再灌注治療獲益明確，并盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注的時間。再灌注獲益取決于時間，每延遲10分鐘，直接PCI降低死亡率的獲益將減少1%；超過62分鐘，就降低死亡率而言，PCI帶來的獲益不及溶栓。

　　STEMI治療的黃金時間是癥狀發(fā)作的2-3小時內(nèi)。對于無導(dǎo)管室設(shè)備或?qū)I(yè)資格介入人員的醫(yī)院，估計首次就診至直接PCI＞120分鐘，應(yīng)該在到達醫(yī)院的30分鐘內(nèi)進行溶栓。由于施行直接PCI引起的時間延長會明顯影響患者預(yù)后，所以早期溶栓的作用不可忽視。早期溶栓聯(lián)合PCI的優(yōu)化再灌注策略尤其適合基層醫(yī)院，STREAM研究發(fā)現(xiàn)溶栓后早期PCI患者的30天臨床終點與直接PCI相當。Fast-MI研究發(fā)現(xiàn)，溶栓后PCI患者的5年存活率與直接PCI相當。

　　總結(jié)

　　?對STEMI患者進行溶栓并在適當時間內(nèi)行介入治療，尤其是那些位于沒有條件開展直接PCI地區(qū)的患者，是一種可行的治療策略。現(xiàn)實世界中大部分STEMI患者無法及時地在指南所推薦的時間窗內(nèi)行直接PCI，而溶栓治療或許能成為連接STEMI患者與介入治療的橋梁，應(yīng)重視溶栓治療；

　　?對那些發(fā)病至就醫(yī)時間較短而又無法及時接受PCI的STEMI患者，溶栓后早期常規(guī)介入治療將有可能成為最理想的再灌注策略；

　　?溶栓只是STEMI再灌注治療的開始而不是結(jié)束，早期溶栓結(jié)合PCI既可把握早期再灌注時間，又可鞏固、完善溶栓后的再通效果，縮短心肌總?cè)毖獣r間，爭取最佳的治療機會和效果，是目前我國大多數(shù)基層醫(yī)院首選的治療策略和模式。