2017年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC2017）于8月26日至30日在西班牙巴塞羅那盛大召開。當(dāng)?shù)貢r(shí)間28日晚上召開了亞洲區(qū)域?qū)＜矣懻摃?huì)，來自中國兩岸三地及歐美的專家齊聚一堂，探討了亞洲房顫患者的抗凝治療策略。會(huì)議由沈陽軍區(qū)總醫(yī)院韓雅玲教授和江蘇省人民醫(yī)院曹克將教授聯(lián)合主持，中國香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院蕭頌華教授、中國臺(tái)灣臺(tái)北榮民總醫(yī)院江晨恩教授和加拿大麥克馬斯特大學(xué)EikelboomJW教授分別帶來了精彩報(bào)告，指出新型口服抗凝藥（NOAC）是亞洲房顫患者的優(yōu)選抗凝方案。

　　蕭頌華教授：亞洲人群中的NOAC真實(shí)世界數(shù)據(jù)

　　房顫正在全球范圍內(nèi)廣泛流行，在亞洲人群中的患病率介于0.1%~1.6%之間，在中國人群中為0.7%~1.1%。有研究預(yù)測，2025-2050年間亞洲房顫患者數(shù)量將呈現(xiàn)指數(shù)級增長。研究證實(shí)，房顫與卒中風(fēng)險(xiǎn)升高有著密不可分的關(guān)系。2010年的全球卒中趨勢調(diào)查顯示，除東南亞、日本以外的亞洲地區(qū)是缺血性卒中發(fā)病的重災(zāi)區(qū)，而中國和東南亞地區(qū)又是出血性卒中的重災(zāi)區(qū)。由此可見，中國人群的缺血性卒中與出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)均較高，需要接受有效的抗凝治療，同時(shí)還應(yīng)注意規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)。

　　近年來，多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）比較了NOAC與華法林預(yù)防卒中的安全性和有效性，包括RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE和ENGAGEAF-TIMI48等；這些研究的結(jié)果一致地表明，NOAC可安全有效地降低房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。2013年發(fā)表于Lancet的一項(xiàng)薈萃分析顯示，與華法林相比，NOAC可顯著降低房顫患者的卒中或全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)；二級終點(diǎn)方面，NOAC顯著降低了出血性卒中發(fā)生率。

　　蕭頌華教授介紹，目前所有NOAC的RCT研究中中國患者所占比例很低（約為5%），而且臨床研究入組的患者多為老年人（平均年齡70~73歲）；此外，我們在抗凝治療的臨床決策中，不但要考慮藥物的有效性和安全性，還要考慮醫(yī)保等其他影響因素。RCT結(jié)果是否適用于臨床呢？NOAC在真實(shí)世界的數(shù)據(jù)如何？

　　蕭頌華教授介紹了多項(xiàng)中國NOAC真實(shí)世界研究。基于我國臺(tái)灣省健保數(shù)據(jù)庫的一項(xiàng)大規(guī)?；仡櫺躁?duì)列研究顯示，非瓣膜性房顫患者應(yīng)用NOAC較華法林抗凝治療更安全有效，達(dá)比加群酯110mgBid與華法林相比可顯著降低缺血性卒中/全身性栓塞、顱內(nèi)出血以及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，且不增加急性心肌梗死及胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)。華法林的治療獲益高度依賴于抗凝治療窗內(nèi)時(shí)間（TTR）。香港一項(xiàng)觀察性研究顯示，即使是TTR最高四分位的華法林治療組，其缺血性卒中和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)依然高于達(dá)比加群組。另一項(xiàng)來自“香港房顫計(jì)劃”的研究也發(fā)現(xiàn)，達(dá)比加群和利伐沙班組的患者缺血性卒中和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)均最低。

　　蕭頌華教授總結(jié)，來自中國房顫人群的真實(shí)世界數(shù)據(jù)同樣支持NOAC在RCT中的結(jié)果，即使是與TTR＞65%的華法林治療組相比，NOAC依然能夠安全有效地降低中國房顫患者的缺血風(fēng)險(xiǎn)。

　　江晨恩教授：亞洲人群的卒中預(yù)防策略——優(yōu)先考慮NOAC

　　江晨恩教授通過8個(gè)要點(diǎn)介紹了亞洲人群在卒中風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防方面的特點(diǎn)。概括的說，有以下兩個(gè)方面。

　　在卒中風(fēng)險(xiǎn)方面：亞洲人群的患病率更高，在CHADS2或CHA2DS2-VASc得分相似的情況下，亞洲人群的卒中風(fēng)險(xiǎn)高于非亞洲人群；卒中風(fēng)險(xiǎn)升高的亞洲人群更加趨向低齡化；亞洲人群出血風(fēng)險(xiǎn)更高，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)是白種人的4倍。

　　在卒中預(yù)防方面：阿司匹林對亞洲房顫患者的卒中發(fā)病并無預(yù)防作用，所以亞洲房顫患者預(yù)防卒中還是要回歸抗凝治療；而在使用華法林抗凝治療時(shí)，亞洲人群的最佳INR范圍比其他人群更窄，即使在INR較低時(shí)發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)也顯著高于白種人，這使得華法林在亞洲人群中的應(yīng)用難上加難；大量數(shù)據(jù)顯示，NOAC在亞洲人群中的安全性和有效性均超過了華法林，而且治療的效果優(yōu)于白種人。

　　基于上述原因，2017亞太心律學(xué)會(huì)（APHRS）房顫患者卒中預(yù)防共識(shí)推薦，CHA2DS2-VASc≥1分的亞洲男性和CHA2DS2-VASc≥2分的亞洲女性均應(yīng)啟動(dòng)口服抗凝藥物治療，而且亞洲人群預(yù)防卒中時(shí)應(yīng)優(yōu)選NOAC。江晨恩教授提到，臺(tái)灣省的房顫指南中，除了禁用NOAC的情況，華法林已經(jīng)被停用。他說，如果說華法林是上帝給白種人的恩賜，那么NOAC就是給亞洲人的特別禮物。

　　EikelboomJW教授：有了特異性逆轉(zhuǎn)劑，抗凝治療邁入3.0時(shí)代

　　在抗凝治療領(lǐng)域，1.0時(shí)代是維生素K拮抗劑，2.0時(shí)代是NOAC。雖然NOAC抗凝的安全性和有效性均優(yōu)于華法林，但在NOAC抗凝患者發(fā)生意外需緊急手術(shù)或出現(xiàn)不可控出血時(shí)，快速有效逆轉(zhuǎn)NOAC的抗凝作用就顯得至關(guān)重要。

　　特異性逆轉(zhuǎn)劑的出現(xiàn)，將抗凝治療帶入3.0時(shí)代，即有逆轉(zhuǎn)劑的NOAC。目前，達(dá)比加群是唯一在臨床可獲得特異性逆轉(zhuǎn)劑（依達(dá)賽珠單抗，英文名Idarucizumab，該藥尚未在中國獲批）的NOAC。依達(dá)賽珠單抗可立即和完全逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝作用，目前已經(jīng)獲得FDA和EMA批準(zhǔn)。

　　RE-VERSEAD研究表明，依達(dá)賽珠單抗是目前唯一在急診手術(shù)患者中得以驗(yàn)證的特異性NOAC逆轉(zhuǎn)劑。RE-VERSEAD研究中，患者注射依達(dá)賽珠單抗后可即刻發(fā)生逆轉(zhuǎn)作用，大多數(shù)患者可維持24h；在發(fā)生急性出血的患者中，至出血停止的中位時(shí)間為2.5h；在需要緊急手術(shù)或介入治療的患者中，可以開始所需手術(shù)的中位時(shí)間為1.6h；98%的患者單次5g劑量即已足夠。

　　依達(dá)賽珠單抗使用簡便且不與肝素或其他抗凝劑發(fā)生相互作用；一般用藥24小時(shí)后可重新啟動(dòng)達(dá)比加群抗凝治療，肝素可隨時(shí)開始使用。