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李萍:高血壓合并腎功能不全的治療

2017-09-12 來源:醫(yī)脈通心血管  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:高血壓是腎病進(jìn)展和心血管病的危險(xiǎn)因素,50%-75%的慢性腎病患者同時(shí)患者高血壓。高血壓能導(dǎo)致靶器官損傷,腎實(shí)質(zhì)疾病也能通過各種機(jī)制(容積、阻力)導(dǎo)致高血壓。

  2017年8月,中國心臟大會(huì)(CHC2017)在北京召開。在此次大會(huì)上,來自南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院的李萍醫(yī)生以“高血壓合并腎功能不全的治療”為題做了精彩報(bào)告。

  高血壓是腎病進(jìn)展和心血管病的危險(xiǎn)因素,50%-75%的慢性腎病患者同時(shí)患者高血壓。高血壓能導(dǎo)致靶器官損傷,腎實(shí)質(zhì)疾病也能通過各種機(jī)制(容積、阻力)導(dǎo)致高血壓。2010年中國高血壓防治指南指出,隨著診室血壓升高,終末期腎病的發(fā)生率明顯增加;全國流行病學(xué)調(diào)查顯示,隨著腎小球?yàn)V過率的下降,慢性腎病患者的高血壓患病率增加。

  美國、歐洲和中國的高血壓指南都對(duì)高血壓合并腎功能不全人群的血壓管理進(jìn)行了專門的闡述和推薦。

  2016年,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)與中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合頒布了中國腎性高血壓管理指南2016。該指南對(duì)降壓目標(biāo)值、治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)和降壓用藥等問題進(jìn)行了介紹。

  1.啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)

  一旦高血壓診斷確立,在生活方式調(diào)節(jié)的同時(shí)啟動(dòng)藥物治療。60-79歲老年人>150/90mmHg開始藥物治療,≥80歲高齡患者血壓>150/90mmHg啟動(dòng)藥物治療。

  2.血壓控制目標(biāo)

 ?。?)總體控制目標(biāo)為<140/90mmHg,合并顯性蛋白尿時(shí)可控制在≤130/80mmHg。

  (2)KDIGO建議蛋白尿排泄率30-300mg/24h時(shí)血壓控制在≤130/80mmHg(2D證據(jù)),尿白蛋白排泄率>300mg/24h時(shí)血壓控制在≤130/80mmHg(對(duì)于合并蛋白尿患者嚴(yán)格控制血壓的證據(jù)仍有限);

  (3)在患者能耐受的情況下,盡早血壓達(dá)標(biāo),并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。評(píng)估血壓是否達(dá)標(biāo)的治療時(shí)間為2-4周,達(dá)標(biāo)則維持治療;治療耐受性差或高齡老年人的血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

  特殊人群血壓控制目標(biāo)

  ?糖尿病:合并糖尿病的CKD患者血壓控制在<140/90mmHg,如耐受,患者血壓目標(biāo)可以再適當(dāng)降低為<130/80mmHg。尿白蛋白≥30mg/24h時(shí)血壓控制在≥130/80mmHg。

  ?老年患者:60-79歲老年CKD患者血壓目標(biāo)值<150/90mmHg;如能夠耐受,血壓目標(biāo)<140/90mmHg。≥80歲老年人血壓目標(biāo)值<150/90mmHg,如果可以耐受,可以降至更低,避免血壓<130/60mmHg。

  ?血液透析患者:目前缺少高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。KDIGO指南提出透析患者血壓控制靶目標(biāo)為透析前血壓<140/90mmHg,透析后血壓<130/80mmHg,結(jié)合我國的實(shí)際情況建議透析前SBP<160mmHg(含藥物治療狀態(tài)下)。

  ?腎移植受者:目前對(duì)于腎移植受者血壓控制尚缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)。KDIGO指南建議腎移植受者控制血壓≤130mmHg。

  3.降壓治療

  (1)非藥物治療

  1)低鹽飲食:推薦非透析患者鈉鹽(氯化鈉)的攝入量為5~6g/d,透析患者鈉鹽攝入量<5g/d;

  2)控制體重:維持健康體重(BMI20-24kg/m2),應(yīng)避免體重過低和肥胖;

  3)適當(dāng)運(yùn)動(dòng):推薦非透析CKD患者在心血管狀況和整體可以耐受的情況下,每周運(yùn)動(dòng)5次,每次至少30min;血液透析和腹膜透析患者在透析間期可進(jìn)行能耐受的運(yùn)動(dòng);需要在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行;

  4)飲食多樣:根據(jù)蛋白尿、腎功能、血鉀、鈣磷代謝等情況具體調(diào)整飲食,適當(dāng)攝入蔬菜、水果,減少飽和脂肪及總脂肪攝入;

  5)戒煙限酒;

  6)調(diào)整心理狀態(tài)。

  (2)藥物治療

  1)RAAS阻斷劑

 ?、貯CEI和ARB

  ?無論是否合并糖尿病,均為優(yōu)選降壓藥,尤其是伴蛋白尿者;

  ?CKD3-4期患者可以謹(jǐn)慎使用ACEI或ARB,建議初始劑量減半;

  ?嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐及GFR變化,及時(shí)調(diào)整藥物劑量和類型;

  ②醛固酮拮抗劑難治性高血壓可以考慮使用,需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐及GFR變化,及時(shí)調(diào)整藥物劑量;

 ?、壑苯幽I素抑制劑盡管FDA批準(zhǔn)使用,但不明確DRI是否與ACEI或ARB有相近療效;不推薦DRI和ACEI或ARB聯(lián)合使用。

  2)CCB

  主要由肝臟排泄,不為血液透析所清除,尤其適用于有明顯腎功能異常者。

  3)利尿劑

  ①尤其適用于容量負(fù)荷過重的CKD患者,與ACEI或ARB聯(lián)用可降低高血鉀風(fēng)險(xiǎn);噻嗪類利尿劑可用于輕度腎功能不全者;

  ②eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí),推薦應(yīng)用袢利尿劑;

  ③保鉀利尿劑可應(yīng)用與CKD1-3期,eGFR<30ml/min/1.73m2者慎用,且常與噻嗪類利尿劑及袢利尿劑合用。

  4)β受體阻滯劑

  一般不用于單藥起始治療,適用于伴快速性心律失常、交感神經(jīng)活性增高、冠心病、心功能不全者。

  5)α受體阻滯劑

  一般不作首選,多用于難治性高血壓的聯(lián)合治療。

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