2017年8月,中國心臟大會(huì)(CHC2017)在北京召開。在此次大會(huì)上,來自南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院的李萍醫(yī)生以“高血壓合并腎功能不全的治療”為題做了精彩報(bào)告。
高血壓是腎病進(jìn)展和心血管病的危險(xiǎn)因素,50%-75%的慢性腎病患者同時(shí)患者高血壓。高血壓能導(dǎo)致靶器官損傷,腎實(shí)質(zhì)疾病也能通過各種機(jī)制(容積、阻力)導(dǎo)致高血壓。2010年中國高血壓防治指南指出,隨著診室血壓升高,終末期腎病的發(fā)生率明顯增加;全國流行病學(xué)調(diào)查顯示,隨著腎小球?yàn)V過率的下降,慢性腎病患者的高血壓患病率增加。
美國、歐洲和中國的高血壓指南都對(duì)高血壓合并腎功能不全人群的血壓管理進(jìn)行了專門的闡述和推薦。
2016年,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)與中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合頒布了中國腎性高血壓管理指南2016。該指南對(duì)降壓目標(biāo)值、治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)和降壓用藥等問題進(jìn)行了介紹。
1.啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)
一旦高血壓診斷確立,在生活方式調(diào)節(jié)的同時(shí)啟動(dòng)藥物治療。60-79歲老年人>150/90mmHg開始藥物治療,≥80歲高齡患者血壓>150/90mmHg啟動(dòng)藥物治療。
2.血壓控制目標(biāo)
?。?)總體控制目標(biāo)為<140/90mmHg,合并顯性蛋白尿時(shí)可控制在≤130/80mmHg。
(2)KDIGO建議蛋白尿排泄率30-300mg/24h時(shí)血壓控制在≤130/80mmHg(2D證據(jù)),尿白蛋白排泄率>300mg/24h時(shí)血壓控制在≤130/80mmHg(對(duì)于合并蛋白尿患者嚴(yán)格控制血壓的證據(jù)仍有限);
(3)在患者能耐受的情況下,盡早血壓達(dá)標(biāo),并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。評(píng)估血壓是否達(dá)標(biāo)的治療時(shí)間為2-4周,達(dá)標(biāo)則維持治療;治療耐受性差或高齡老年人的血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。
特殊人群血壓控制目標(biāo)
?糖尿病:合并糖尿病的CKD患者血壓控制在<140/90mmHg,如耐受,患者血壓目標(biāo)可以再適當(dāng)降低為<130/80mmHg。尿白蛋白≥30mg/24h時(shí)血壓控制在≥130/80mmHg。
?老年患者:60-79歲老年CKD患者血壓目標(biāo)值<150/90mmHg;如能夠耐受,血壓目標(biāo)<140/90mmHg。≥80歲老年人血壓目標(biāo)值<150/90mmHg,如果可以耐受,可以降至更低,避免血壓<130/60mmHg。
?血液透析患者:目前缺少高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。KDIGO指南提出透析患者血壓控制靶目標(biāo)為透析前血壓<140/90mmHg,透析后血壓<130/80mmHg,結(jié)合我國的實(shí)際情況建議透析前SBP<160mmHg(含藥物治療狀態(tài)下)。
?腎移植受者:目前對(duì)于腎移植受者血壓控制尚缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)。KDIGO指南建議腎移植受者控制血壓≤130mmHg。
3.降壓治療
(1)非藥物治療
1)低鹽飲食:推薦非透析患者鈉鹽(氯化鈉)的攝入量為5~6g/d,透析患者鈉鹽攝入量<5g/d;
2)控制體重:維持健康體重(BMI20-24kg/m2),應(yīng)避免體重過低和肥胖;
3)適當(dāng)運(yùn)動(dòng):推薦非透析CKD患者在心血管狀況和整體可以耐受的情況下,每周運(yùn)動(dòng)5次,每次至少30min;血液透析和腹膜透析患者在透析間期可進(jìn)行能耐受的運(yùn)動(dòng);需要在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行;
4)飲食多樣:根據(jù)蛋白尿、腎功能、血鉀、鈣磷代謝等情況具體調(diào)整飲食,適當(dāng)攝入蔬菜、水果,減少飽和脂肪及總脂肪攝入;
5)戒煙限酒;
6)調(diào)整心理狀態(tài)。
(2)藥物治療
1)RAAS阻斷劑
?、貯CEI和ARB
?無論是否合并糖尿病,均為優(yōu)選降壓藥,尤其是伴蛋白尿者;
?CKD3-4期患者可以謹(jǐn)慎使用ACEI或ARB,建議初始劑量減半;
?嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐及GFR變化,及時(shí)調(diào)整藥物劑量和類型;
②醛固酮拮抗劑難治性高血壓可以考慮使用,需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐及GFR變化,及時(shí)調(diào)整藥物劑量;
?、壑苯幽I素抑制劑盡管FDA批準(zhǔn)使用,但不明確DRI是否與ACEI或ARB有相近療效;不推薦DRI和ACEI或ARB聯(lián)合使用。
2)CCB
主要由肝臟排泄,不為血液透析所清除,尤其適用于有明顯腎功能異常者。
3)利尿劑
①尤其適用于容量負(fù)荷過重的CKD患者,與ACEI或ARB聯(lián)用可降低高血鉀風(fēng)險(xiǎn);噻嗪類利尿劑可用于輕度腎功能不全者;
②eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí),推薦應(yīng)用袢利尿劑;
③保鉀利尿劑可應(yīng)用與CKD1-3期,eGFR<30ml/min/1.73m2者慎用,且常與噻嗪類利尿劑及袢利尿劑合用。
4)β受體阻滯劑
一般不用于單藥起始治療,適用于伴快速性心律失常、交感神經(jīng)活性增高、冠心病、心功能不全者。
5)α受體阻滯劑
一般不作首選,多用于難治性高血壓的聯(lián)合治療。
絞股藍(lán)總甙片:養(yǎng)心健脾,益氣和血,除痰化瘀,降血脂。用于高血脂癥,見有心悸氣短,胸悶肢麻,眩暈頭痛,健忘耳鳴,自汗乏力或脘腹脹滿等心脾氣虛,痰阻血瘀者。 同仁堂三七粉: 跌打瘀血、外傷出血、產(chǎn)后血暈、吐血,衄血等血癥,冠心病、高血脂、高血壓等心腦血管疾病。 荷氏魚油軟膠囊:輔助降血脂。
健客價(jià): ¥299治療原發(fā)性高血壓。 本品用于單藥治療不能充分控制血壓的患者。
健客價(jià): ¥51治療輕、中度原發(fā)性高血壓。
健客價(jià): ¥40治療輕、中度高血壓,對(duì)重度高血壓可與其他降壓藥合用。
健客價(jià): ¥15用于治療單一藥物不能充分控制血壓的輕-中度原發(fā)性高血壓。本品不適用于高血壓的初始治療。
健客價(jià): ¥481、高血壓 本品適用于高血壓的治療。可單獨(dú)應(yīng)用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。 2、冠心?。–AD) 慢性穩(wěn)定性心絞痛 本品適用于慢性穩(wěn)定性心絞痛的對(duì)癥治療??蓡为?dú)應(yīng)用或與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用。 血管痙攣性心絞痛(Prinzmetal's 或變異型心絞痛) 本品適用于確診或可疑的血管痙攣性心絞痛的治療??蓡为?dú)應(yīng)用也可與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用。 經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心病 經(jīng)血管
健客價(jià): ¥301.高血壓。 2.冠心病。 3.慢性穩(wěn)定性心絞痛(勞累性心絞痛)。
健客價(jià): ¥271.水腫性疾?。喊ǔ溲孕牧λソ?、肝硬化、腎臟疾病 (腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭),尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時(shí),應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。 2.高血壓:在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳,尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時(shí),本類藥物尤為適用。 3.預(yù)防急性腎功能衰竭:用于各種原
健客價(jià): ¥10.9降壓藥。用于高血壓癥。
健客價(jià): ¥15用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療,此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價(jià): ¥10用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療,此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價(jià): ¥13.5治療水腫性疾病、高血壓、預(yù)防急性腎功能衰竭、高鉀血癥及高鈣血癥、稀釋性低鈉血癥、抗利尿激素分泌過多癥(SIADH)、急性藥物毒物中毒。
健客價(jià): ¥16降壓。用于高血壓。
健客價(jià): ¥261.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭),尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時(shí),應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。2.高血壓在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳,尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時(shí),本類藥物尤為適用。3.預(yù)防急性腎功能衰竭用于各種原因?qū)е履I臟血流灌注不
健客價(jià): ¥101.水腫性疾病排泄體內(nèi)過多的鈉和水,減少細(xì)胞外液容量,消除水腫。常見的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合癥、急慢性腎炎水腫、慢性腎功能衰竭早期、腎上腺皮質(zhì)激素和雌激素治療所致的鈉、水潴留。 2.高血壓可單獨(dú)或與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用,主要用于治療原發(fā)性高血壓。 3.中樞性或腎性尿崩癥。 4.腎石癥主要用于預(yù)防含鈣鹽成分形成的結(jié)石。
健客價(jià): ¥51.水腫性疾病排泄體內(nèi)過多的鈉和水,減少細(xì)胞外液容量,消除水腫。常見的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合癥、急慢性腎炎水腫、慢性腎功能衰竭早期、腎上腺皮質(zhì)激素和雌激素治療所致的鈉、水潴留。 2.高血壓可單獨(dú)或與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用,主要用于治療原發(fā)性高血壓。 3.中樞性或腎性尿崩癥。4.腎石癥主要用于預(yù)防含鈣鹽成分形成的結(jié)石。
健客價(jià): ¥5高血壓。心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。
健客價(jià): ¥3301.水腫性疾病 — 排泄體內(nèi)過多的鈉和水,減少細(xì)胞外液容量,消除水腫。常見的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合癥、急慢性腎炎水腫、慢性腎功能衰竭早期、腎上腺皮質(zhì)激素和雌激素治療所致的鈉、水潴留。2.高血壓 — 可單獨(dú)或與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用,主要用于治療原發(fā)性高血壓。3.中樞性或腎性尿崩癥。4.腎石癥 — 主要用于預(yù)防含鈣鹽成分形成的結(jié)石。
健客價(jià): ¥3.5降壓藥。用于高血壓癥。
健客價(jià): ¥19.8高血壓。心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。
健客價(jià): ¥181.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功 能衰竭),尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時(shí),應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺 水腫和急性月囟水腫等。 2.高血壓。在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳。尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時(shí),本類藥物尤為適用。 3.預(yù)防急性腎功能衰竭用于各種原
健客價(jià): ¥17纈沙坦氨氯地平片(Ⅰ)(倍博特): 治療原發(fā)性高血壓。 本品用于單藥治療不能充分控制血壓的患者。 腦心通膠囊(步長(zhǎng)):益氣活血、化瘀通絡(luò)。用于氣虛血滯、脈絡(luò)瘀阻所致中風(fēng)中經(jīng)絡(luò),半身不遂、肢體麻木、口眼歪斜、舌強(qiáng)語謇及胸痹心痛、胸悶、心悸、氣短;腦梗塞、冠心病心絞痛屬上述癥候者。
健客價(jià): ¥650高血壓:本品用于治療原發(fā)性高血壓及腎血管性高血壓??蓡为?dú)服用或與其他降壓藥合用。
健客價(jià): ¥18補(bǔ)肺腎,益精氣。用于肺腎兩虛引起的咳嗽,氣喘,咯血,腰背酸痛;慢性支氣管炎、慢性腎功能不全的輔助治療。
健客價(jià): ¥65