作為醫(yī)院病理診斷工作的承擔(dān)者，病理科不僅要提供診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，還要利用病理分析為臨床醫(yī)生制定治療方案出謀劃策，因此有人稱病理科醫(yī)生為“醫(yī)生的醫(yī)生”，這點(diǎn)適用于所有醫(yī)院，北京胸科醫(yī)院也一樣。以診治結(jié)核病和胸部腫瘤為主的北京胸科醫(yī)院，其病理科自然跟這兩種頑疾的打交道次數(shù)最多。

　　雖然具有無可替代的作用，但病理科在國內(nèi)的發(fā)展?fàn)顩r不容樂觀。近幾年，隨著分子病理學(xué)的發(fā)展，國內(nèi)病理科迎來了新的發(fā)展契機(jī)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院病理科主任張海青和副主任車南穎深有體會，同時也在新領(lǐng)域創(chuàng)新連連。

　　病理科亦屬臨床科室

　　疾病診斷是醫(yī)院接觸患者后的首要任務(wù)，不僅為病人下一步治療進(jìn)行決策指導(dǎo)，還要在整個治療過程中提供療效評價。因此，張海青認(rèn)為，病理科應(yīng)該是臨床科室，而不是輔助科室。

　　鐘南山院士曾表示，臨床病理水平?jīng)Q定了醫(yī)療質(zhì)量。對于胸科醫(yī)院病理科，他們在把基本的病理概念、最新的病理內(nèi)容向臨床傳達(dá)時，如胸腺瘤的良惡性區(qū)分、原位腺癌等病理新名詞，就對臨床治療給出了最好指導(dǎo)：除了極少數(shù)微小胸腺瘤（鏡下胸腺瘤）和微結(jié)節(jié)胸腺瘤外，其他型胸腺瘤都要按照惡性腫瘤治療；若手術(shù)后病理診斷為原位腺癌，意味著患者不需要太多干預(yù)，臨床可不進(jìn)行后續(xù)治療，而其他腺癌則不同。顯然，病理科的報告，決定了臨床對治療方案的選擇。

　　同樣，患者的臨床特征或腫瘤、結(jié)核病的影像學(xué)形態(tài)特征對于診斷也有重要意義，所以胸科醫(yī)院成立結(jié)核多學(xué)科和腫瘤多學(xué)科協(xié)作中心，通過MDT的實(shí)施促使內(nèi)科、外科、病理科、影像科、等多個科室共同進(jìn)步。

　　對此，張海青說，“對結(jié)核病、胸部腫瘤等疾病的綜合治療，病理醫(yī)師和臨床大夫既能以自己的專業(yè)知識助力患者的個體化治療方案的選擇，還可以互相補(bǔ)充對方知識的不足和思維定勢。在病理診斷遇有特殊病例時，病理科也會召集各科室進(jìn)行MDT，綜合該患者的病理、影像、臨床表現(xiàn)等特征，為以后再遇類似患者時，進(jìn)行診斷聯(lián)想打下基礎(chǔ)。”

　　雖然被稱為疾病確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，張海青認(rèn)為，病理診斷仍有一定的局限性。因活體組織的取材多少、病理醫(yī)生的個人水平、制片質(zhì)量等因素，都會影響病理報告的準(zhǔn)確性，所以目前各醫(yī)院的病理診斷是不能互認(rèn)的。

　　由于胸科醫(yī)院病理科的水平所在，國內(nèi)很多醫(yī)院或患者會攜帶病理切片來請張海青做病理會診，這無疑會延長確診時間，與早診斷、早治療的原則不符。“以后的發(fā)展趨勢可能是遠(yuǎn)程病理會診，但遠(yuǎn)程會診需要一定的設(shè)備條件，切片掃描不清晰、電腦和顯微鏡下顯示的差距等，都會給遠(yuǎn)程病理診斷造成風(fēng)險。”張海青說。

　　人才培養(yǎng)獨(dú)辟蹊徑

　　北京胸科醫(yī)院病理科現(xiàn)有人員共18位，其中醫(yī)生6位，全部是研究生以上學(xué)歷，包含1名博士，3名在職博士研究生和4名高級職稱。根據(jù)2009年原衛(wèi)生部出臺的《病理科建設(shè)與管理指南》的要求，每一百張病床配備病理醫(yī)生1-2名，據(jù)此要求，胸科醫(yī)院病理科現(xiàn)勉強(qiáng)符合最低標(biāo)準(zhǔn)（病床600張）。“但全國病理醫(yī)生僅約2萬，病人床位數(shù)約500萬張，這個缺口至少要2-3萬名病理醫(yī)生才能補(bǔ)上。”提到全國病理醫(yī)生的現(xiàn)狀，張海青感到有些遺憾。

　　談及原因，張海青認(rèn)為一方面病理學(xué)鼻祖魏爾肖（RudolfL.K.Virchow）的“病理乃醫(yī)學(xué)之魂”思想在中國沒有得到體現(xiàn)，另一方面與中國病理科大夫沒有像國外一樣，擁有“醫(yī)學(xué)之本”的位置及待遇有一定關(guān)系。

　　“別人說我們是醫(yī)生中的醫(yī)生，也是幕后默默干活的英雄。”張海青對這個評價既欣慰又無奈。

　　人才充足不是目的，持續(xù)進(jìn)步才能決定未來，胸科醫(yī)院“幕后英雄”病理科在人才培養(yǎng)方面的規(guī)劃值得回味。在現(xiàn)有條件的基礎(chǔ)上，張海青找到兩條發(fā)展路徑。

　　對外，將結(jié)核多學(xué)科和腫瘤多學(xué)科中心當(dāng)作年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)的平臺，在每月1-2次的MDT中，病理醫(yī)生在給出病理意見的同時，對疾病全程各個方面的知識都會增加。對內(nèi)，參加學(xué)術(shù)交流匯報，每個案例從疾病診斷的初始思路、病理確診到治療，病理醫(yī)生全程參與，借此形成統(tǒng)籌全局的思維。

　　在張海青看來，最基本的提升，還是科室內(nèi)層層指導(dǎo)的會診，年輕大夫遇疑難病例可向高年資大夫請教，或逐漸遞至主任醫(yī)師手中，此時張海青就會帶著所有醫(yī)生一起對案例進(jìn)行研討和學(xué)習(xí)。

　　依托分子技術(shù)“金標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)至名歸

　　“顯微鏡下看切片”是病理科醫(yī)師的基本功，“在分子病理技術(shù)出現(xiàn)之前，傳統(tǒng)診斷手段在結(jié)核病病理診斷上只能做到二級診斷，即只能給出‘考慮結(jié)核或不排除結(jié)核’的診斷結(jié)果，并不能確診。”北京胸科醫(yī)院病理科副主任車南穎認(rèn)為，傳統(tǒng)的病理診斷技術(shù)亟待提高。

　　幸運(yùn)的是，分子病理基因檢測技術(shù)的不斷發(fā)展，車南穎的“提高夢”終于成真，目前病理科開展的分子病理診斷可以說“更快、更精準(zhǔn)”。

　　“分子病理檢測周期比較短，如結(jié)核分枝桿菌基因檢測，從開始檢測到出結(jié)果只需要幾個小時。“車南穎對分子病理診斷給予了高度評價，“除此之外，分子病理的檢測報告更加精準(zhǔn)，比如可鑒別診斷結(jié)核病與非結(jié)核分枝桿菌病，還能鑒定出具體是哪種非結(jié)核分枝桿菌，也可以進(jìn)一步檢測耐藥相關(guān)基因突變情況，以此指導(dǎo)臨床治療方案的制定。”

　　確實(shí)如此。據(jù)了解，在肺結(jié)核的傳統(tǒng)診斷上，由于主要依靠臨床表現(xiàn)、痰涂片檢測、胸部X線影像特征等，常存在漏診和過診現(xiàn)象。胸科醫(yī)院病理科建立分子病理實(shí)驗(yàn)室以后，不僅可以做結(jié)核分支桿菌的基因檢測，確診結(jié)核病，還可以與非結(jié)核分支桿菌病進(jìn)行鑒別，如果檢測到結(jié)核菌出現(xiàn)耐藥，可以及時提醒臨床更改更有效的治療方案。

　　而在腫瘤治療方面，分子病理同樣重要。近些年腫瘤靶向治療在臨床推廣越來越好，但靶向藥物往往僅針對腫瘤細(xì)胞的某個/某些基因的特定突變，如何確定患者是否符合靶向治療要求？

　　車南穎說，可以通過分子病理檢測把適合靶向治療的患者篩選出來，為肺癌患者的精準(zhǔn)治療、個性化治療提供依據(jù)。至于治療中可能出現(xiàn)的耐藥現(xiàn)象，車南穎認(rèn)為，“也可借助分子病理檢測技術(shù)進(jìn)行療效監(jiān)測，判斷是否出現(xiàn)耐藥基因或新驅(qū)動基因突變，從而及時更換更有效的治療方案。”

　　除了常規(guī)的組織標(biāo)本的基因檢測，病理科的業(yè)務(wù)還包括液態(tài)活檢，如血液、腦脊液、胸腔積液等新鮮體液的基因檢測，這無疑會讓更多的患者受益。

　　看到分子病理技術(shù)優(yōu)勢的不止北京胸科醫(yī)院，據(jù)了解，全國擁有分子病理實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院越來越多，“但在分枝桿菌的菌種鑒定、耐藥結(jié)核病的診斷上，目前國內(nèi)醫(yī)院能做的并不多，這是我們科的特長。”車南穎對自家科室自信滿滿。

　　科研為基助推新技術(shù)臨床應(yīng)用

　　有了技術(shù)，靠什么支撐？如何支撐？車南穎認(rèn)為，一個標(biāo)準(zhǔn)的分子病理實(shí)驗(yàn)室必不可少，但要想維持它的正常運(yùn)行，又離不開三大要素：空間、設(shè)備和人。

　　“具體來說，就是：1.一間合乎標(biāo)準(zhǔn)的PCR實(shí)驗(yàn)室（專做臨床檢測）或者分子病理實(shí)驗(yàn)室（可做科研和臨床試驗(yàn)）。2.相關(guān)的硬件設(shè)備支撐分子病理檢測項(xiàng)目的運(yùn)轉(zhuǎn)，如熒光定量PCR儀、數(shù)字PCR儀、二代測序儀等。3.最重要的是，要有專門從事分子病理檢測/診斷的技術(shù)人員。目前來看，我們科在這三個方面做得都比較完善。”從事病理診斷多年，車南穎對自家科室和最新技術(shù)的應(yīng)用了如指掌。

　　提及科室的技術(shù)人員，車南穎介紹，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理辦法》規(guī)定，從事PCR相關(guān)分子檢測的技術(shù)人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，持有PCR上崗證，而科室目前已有7人取得該證書。

　　如此“高配”的病理科，為車南穎帶頭開展多項(xiàng)研究提供了充要條件。首先在分子病理方面，基于科室定位，車南穎“用科研帶動臨床檢測工作”。一個很好的例子是，為了推動分子病理診斷技術(shù)早日應(yīng)用到臨床，車南穎的科室從2014年便開始嘗試將新技術(shù)逐步滲透到臨床中。

　　在積累了3年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，2017年，中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會組織，北京胸科醫(yī)院病理科聯(lián)合全國20多位病理學(xué)專家，以及部分結(jié)核病臨床專家，共同起草了《中國結(jié)核病病理學(xué)診斷專家共識》，已于6月份發(fā)布。

　　“雖然病理科的科研以帶動臨床為目的，但我們也有自己的標(biāo)準(zhǔn)，做分子病理檢測之前的標(biāo)本，要經(jīng)過病理醫(yī)師審核，一般做肺癌分子病理監(jiān)測，腫瘤細(xì)胞達(dá)到20%以上才可進(jìn)行，以避免假陰性的產(chǎn)生。”車南穎對分子病理的臨床應(yīng)用仍然謹(jǐn)慎，“因?yàn)椴±砜扑龅膱蟾媸窃\斷報告，跟純粹的分子檢測報告只做輔助之用有本質(zhì)區(qū)別。因此，我們科室的病理醫(yī)師在這方面的把控非常好。”

　　除分子病理診斷等前沿技術(shù)，車南穎還啟動“揚(yáng)帆計劃”，期望將結(jié)核病現(xiàn)有的病理診斷做得更精確、快速，其中一項(xiàng)成果就是幾年前病理科自主研制出了一種免疫組織化學(xué)新抗體技術(shù)。

　　提及這項(xiàng)新技術(shù)研發(fā)的初衷，車南穎將其歸結(jié)為，“目前臨床上還沒有可用于結(jié)核病免疫組織化學(xué)診斷的抗體試劑。”其團(tuán)隊(duì)研發(fā)的新抗體可以特異性地識別結(jié)核蛋白，如果把這個試劑推廣到臨床，其診斷速度將是抗酸染色切片診斷的4倍，工作效率、診斷敏感性都會顯著提高。“我們已經(jīng)計劃今年就把這項(xiàng)技術(shù)轉(zhuǎn)化到臨床上，并嘗試向市場推廣。”車南穎對這項(xiàng)技術(shù)充滿信心。