在8月20日第十屆西普會“生態(tài)與融合”板塊上，華中科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院信息系主任馬敬東，分享了他對美國健康管理歷程的研究和思考。

　　三大挑戰(zhàn)推動美國健康管理

　　美國的健康管理實施的背景，可以追溯到1973年，那一年美國國會通過了健康維護的法案，在制度上確保了這一醫(yī)療保險形式的發(fā)展，這個法案可以說是美國健康管理體系變革的核心因素。然而在法案印發(fā)前，美國衛(wèi)生系統(tǒng)面臨著來自患病率、保健質(zhì)量和成本的挑戰(zhàn)。

　　“從患病角度，美國整個疾病譜系來講最先進入到所謂的流行病學(xué)轉(zhuǎn)型期，一些慢性非傳染性的疾病在整個死因譜還有疾病譜大幅攀升，大概1.33億人美國成年人中，至少有一種或者一種以上的慢性疾病，這個數(shù)字相當于美國人成年人人口的一半，而致死率高達十分之七。”馬敬東說到。

　　在他看來，美國人對于醫(yī)療服務(wù)體系和健康服務(wù)業(yè)質(zhì)量的關(guān)注和對重要的公共健康問題的輿論，也是擺在美國政府的面前的重要挑戰(zhàn)之一。1999年，美國曾出過一個報告，每年因為可避免的醫(yī)療差錯導(dǎo)致的死亡最高達到9.6萬例，超過了美國每年因為交通意外死亡的人數(shù)。這個報告可以說是美國的健康管理和服務(wù)反思的催化劑，促使美國反思現(xiàn)有的服務(wù)系統(tǒng)的缺陷，也為美國健康管理提供了很多新穎的模式創(chuàng)新。

　　高昂的醫(yī)療成本，也成為推動美國健康管理的最后一跟稻草。美國人健康投資總費用達到GDP的16%、18%，但是，這筆巨款卻封存起來，難以帶來社會價值。其次，“63%的美國老年人的醫(yī)療保險里面投保人實際上有兩種以上的慢性疾病，疾病非常復(fù)雜。63%的慢性病人帶來的醫(yī)療衛(wèi)生成本，就消耗了95%的經(jīng)費。”馬敬東說到，公共衛(wèi)生問題突出，迫使著美國開始探尋健康管理之路。

　　理論探索：“健康影響”金字塔

　　從上世紀六七十年代開始，美國對健康管理開始有了政策上、理論上的探索。

　　“從美國人的實踐來說，健康管理比較傾向健康維護，把它看作是一類疾病預(yù)防。整個健康衛(wèi)生服務(wù)是分層級的、分形式和分模式的服務(wù)。像急性病、慢性病和危重病，都是健康管理的核心。”馬敬東提到，健康的決定性因素包括方方面面，WHO世界衛(wèi)生組織分為五個大類別：物理環(huán)境的、社會的環(huán)境、遺傳基因、個人行為和健康服務(wù)。

　　2010年，富利安所提出“健康影響”的金字塔理論，認為不同的層級，從上至下人群健康管理影響是逐漸增大的。金字塔頂端主要瞄準健康相關(guān)的社會經(jīng)濟方面的因素，比如減少貧困促進教育，教育水平的提高。“去年年全國健康與工作大會上，習(xí)總書記講的健康融入所有政策，這種實際就是瞄準健康影響的第一層了”馬敬東說到。

　　美國健康管理系統(tǒng)概念框架

　　“這個模型本身是一個包含的關(guān)系，我們看到里面最核心的是病人，然后從團隊角度來講，以一病人是團隊里非常重要的一環(huán)。這個理念希望直接影響到整個美國的健康管理模式。”

　　克林頓時代，美國簽署了保險相關(guān)法案，為一些底層人群提供醫(yī)療保險，對保險支付的標準做一些界定。奧巴馬政府推動醫(yī)療保險全民覆蓋，降低成本，促進健康檔案在醫(yī)療機構(gòu)的使用。這些政策的落地，都對美國的健康管理造成了非常直接的影響。

　　實踐模型：一體化整合營銷模型&慢病管理

　　1973年，美國的健康維護法落地時，實際上出現(xiàn)了兩個方面的整合，其一是水平的整合，形成了一些聯(lián)動性質(zhì)的健康醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。其二就是垂直的整合，形成一體化的健康管理和服務(wù)系統(tǒng)。

　　一體化健康管理模式直接把保險、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生做了相對深度的綁定。從支付、服務(wù)到健康結(jié)果的改善也做了一體化的設(shè)計。馬敬東認為，一體化健康管理模式非常強調(diào)服務(wù)的綜合性，然后一個綜合的、連續(xù)性的服務(wù)，把過去彼此離散的，例如預(yù)防、治療、康復(fù)，全科和專科的服務(wù)的割裂縫隙填補起來，成為可以涵蓋生命周期的管理系統(tǒng)。

　　同時，馬敬東也提到了美國健康管理的另一模型——健康保健模型，這是美國和其他一些國家做的深遠模型。這個生態(tài)模型，把衛(wèi)生服務(wù)組織和社區(qū)資源結(jié)合起來，綜合“服務(wù)提供的設(shè)計再造”，“自我管理的支持”，“臨床決策的支持”和“信息系統(tǒng)”四大模塊，并以此為基礎(chǔ)形成了多樣化的業(yè)務(wù)模型板塊。

　　慢病保健模型

　　馬敬東介紹到，在健康管理模型基礎(chǔ)上，也形成了很多相對流行的業(yè)務(wù)模型。例如其中之一PCMH，就是以病人為中心的醫(yī)療之家，實際上是多學(xué)科的初級保健的模型。

　　PCMH業(yè)務(wù)模型

　　PCMH是一種通過促進病人利用效率進行干預(yù)的模型。護士是病人的病例的管理者，包括了如何輔導(dǎo)他進行醫(yī)療技術(shù)人員溝通，如何進行自我問題的評估，如何協(xié)助他們在健康管理服務(wù)系統(tǒng)選擇對的醫(yī)生，發(fā)揮導(dǎo)航作用。

　　在PCMH模型中的疾病管理，是以一個人群，特別是患有某種疾病的人群為單位，往往由保險商，健康管理組織或疾病管理的公司簽訂合約。監(jiān)測患者的健康教育和自我管理，甚至幫助他們提供一些個性化、專業(yè)化的管理方案。

　　除此之外，PCMH提供的綜合性老齡醫(yī)學(xué)評價，由醫(yī)師、護士、心理師、營養(yǎng)師等共同組成一個團隊，針對老齡病患群體，評估他們的健康問題，同時來制定針對性的、個性化的干預(yù)方案。

　　啟示：從政策、服務(wù)到文化價值的深入

　　國內(nèi)的健康管理才剛處于萌芽階段，但美國的健康管理的模式已經(jīng)日漸成熟完善。在馬敬東看來，從美國的政策立法、組織架構(gòu)和服務(wù)創(chuàng)新等維度，都對國內(nèi)的健康管理建設(shè)有著十分重要的借鑒意義。

　　“美國出臺的一些健康管理法案，促進了產(chǎn)業(yè)形態(tài)以及相應(yīng)的一些業(yè)務(wù)模型的出現(xiàn)，我們可用行政化的一些手段來復(fù)制一些模式。”馬敬東說到，近年國內(nèi)分級診療和醫(yī)聯(lián)體等新的形態(tài)也在出現(xiàn)，在組織優(yōu)化方面，國內(nèi)健康管理可借鑒美國的組織優(yōu)化，思考如何把保險、服務(wù)的提供者還有患者有機整合；再者，從服務(wù)創(chuàng)新角度，疾病管理、病例管理等實際上是依托移動化的大數(shù)據(jù)技術(shù)手段，實現(xiàn)家庭醫(yī)療服務(wù)的形態(tài)創(chuàng)新，對于國內(nèi)一些家庭醫(yī)生等醫(yī)護到家的模式來說，也有很大的借鑒意義。

　　除了政策法規(guī)和服務(wù)模式，馬敬東認為，對美國模式的學(xué)習(xí)借鑒還需要步步深入。從政策法規(guī)和服務(wù)管理等維度入手，最后還應(yīng)著重于思想文化上的引領(lǐng)。“生態(tài)和價值的創(chuàng)造，需要把健康的高危功能、受損受限的失能、臨終最后死亡全程涉及到的價值鏈供應(yīng)鏈整合起來。強調(diào)價值共創(chuàng)，需要做文化上的引領(lǐng)。

　　“我們現(xiàn)在有一個新的概念，說要有智商、情商、健商，實際上就是文化引導(dǎo)的過程。所以無論是政府還是公益界、商業(yè)屆、還是大眾媒體，在做全員健康管理的同時，還應(yīng)該創(chuàng)造一種健康文化。”他說到。