8月20日上午，在2017西普會(huì)“生態(tài)與融合·健康保險(xiǎn)曙光”板塊，北京大學(xué)政府管理學(xué)院顧昕教授對(duì)此指出，“必須重構(gòu)醫(yī)療資源的配置機(jī)制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制，進(jìn)行醫(yī)保支付改革，才能遏制過度醫(yī)療問題，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的升級(jí)。”故此，他認(rèn)為，“醫(yī)保支付改革成為新醫(yī)改的重中之重。”

　　以下為顧昕在2017西普會(huì)《醫(yī)保支付方式改革與新醫(yī)改終極目標(biāo)》報(bào)告的現(xiàn)場(chǎng)整理：

　　過度醫(yī)療成公眾責(zé)難的焦點(diǎn)

　　舊式的醫(yī)保支付是按項(xiàng)目付費(fèi)主導(dǎo)，產(chǎn)生了許多負(fù)面影響，比如過度醫(yī)療，具體表現(xiàn)有多開藥、開貴藥、多檢查等等。按項(xiàng)目付費(fèi)主導(dǎo)的方式，鼓勵(lì)不合理診療用藥，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用定價(jià)高的新技術(shù)、新藥品，選擇高價(jià)高利潤(rùn)項(xiàng)目。這既造成資源浪費(fèi)，又引發(fā)公眾責(zé)難，降低了患者依從性。

　　在宏觀統(tǒng)計(jì)上，很多專業(yè)性的研究報(bào)告確認(rèn)了“過度醫(yī)療”的普遍盛行。包括中國藥物使用兩偏高、剖腹產(chǎn)率偏高、支架使用率畸高等等。但就微觀和技術(shù)層面，又很難找到硬證據(jù)證明某個(gè)醫(yī)生或某家醫(yī)院存在過度醫(yī)療行為。

　　舊體制扭曲了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制，必須重構(gòu)醫(yī)療資源的配置機(jī)制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制，進(jìn)行醫(yī)保支付改革，才能遏制過度醫(yī)療問題，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的升級(jí)。故此，醫(yī)保支付改革已成為新醫(yī)改的重中之重。

　　新醫(yī)保的支付模式及特性

　　新醫(yī)保支付改革的目標(biāo)，是從按項(xiàng)目主導(dǎo)制轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)合型打包支付制。具體講就是推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式的改革。從病人報(bào)銷制變?yōu)楣┓綀?bào)銷制，從后付制到預(yù)付制（或預(yù)算制）。

　　新醫(yī)保付費(fèi)模式中的按病種付費(fèi)是基于疾病診斷組的支付模式。這是各國醫(yī)保機(jī)構(gòu)面向住院服務(wù)的主要付費(fèi)方式。其背后的原理，就是標(biāo)尺競(jìng)爭(zhēng)理論。2014年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者讓?梯若爾在其名著《產(chǎn)業(yè)組織理論》中，解釋了標(biāo)尺競(jìng)爭(zhēng)在美國醫(yī)療保險(xiǎn)中的實(shí)踐：美國老年人醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）對(duì)同一個(gè)疾病診斷組中的所有病人，向醫(yī)院支付固定的費(fèi)用；這筆費(fèi)用的水平，基于可比較醫(yī)院同組病人治療的平均費(fèi)用。

　　對(duì)于普通門診，新醫(yī)保付費(fèi)可以采用點(diǎn)數(shù)法。對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保年度總支付總額是固定（即每一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保支出總盤子每年都是一定的），對(duì)所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定點(diǎn)數(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)其醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及其點(diǎn)數(shù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)年終匯總點(diǎn)數(shù)，然后以年度醫(yī)保支出總額為分子，總點(diǎn)數(shù)為分母，計(jì)算出點(diǎn)值。醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取的醫(yī)保支付金額，是點(diǎn)值×點(diǎn)數(shù)。

　　點(diǎn)數(shù)法的優(yōu)點(diǎn)，是可以減弱過度醫(yī)療的激勵(lì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療，點(diǎn)數(shù)就會(huì)增多，分母就會(huì)膨脹，由于分子是固定的，因此點(diǎn)值就會(huì)減少。醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療一整年，到頭來掙錢還是那么多，與不過度醫(yī)療沒有差別。如此一來，過度醫(yī)療就會(huì)變得得不償失。

　　點(diǎn)數(shù)法也有不足之處，即缺乏預(yù)防和健康保障的激勵(lì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須掙到點(diǎn)數(shù)，才能獲取收入。如果致力于預(yù)防，致力于健康管理，民眾健康水平提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就無法掙到更多的點(diǎn)數(shù)，自然收入無法提高。因此，對(duì)于門診來說，更多的國家和地區(qū)采用按人頭付費(fèi)。

　　實(shí)施按人頭付費(fèi)的前提是醫(yī)保進(jìn)行門診統(tǒng)籌，然后要求參保者自主選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診的首診機(jī)構(gòu)，這家機(jī)構(gòu)與參保者進(jìn)行簽約服務(wù)。這就是家庭醫(yī)生簽約制。醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約的人頭數(shù)，乘以人頭費(fèi)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付年度定額費(fèi)用，并同醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)為簽約參保者提供健康管理、疾病診療和醫(yī)療咨詢服務(wù)。

　　按人頭付費(fèi)之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年收到固定金額的人頭費(fèi)，只有為簽約參保者提供性價(jià)比最高的服務(wù)，才能使自己的凈收入最大化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)主動(dòng)提供預(yù)防服務(wù)，使用最好的疫苗，盡量讓參保者少生病，才能將醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付的人頭費(fèi)盡量節(jié)省下來，變成醫(yī)務(wù)人員的收入。在這樣的體制下，靠售賣劣質(zhì)疫苗的山東母女根本不可能找到客戶。

　　對(duì)于住院服務(wù)，新醫(yī)保付費(fèi)方式主要是總額預(yù)付、按床日付費(fèi)和按病種付費(fèi)，其中按疾病診斷組付費(fèi)是最為精細(xì)、合理的支付方式。在這樣的支付模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)越過度醫(yī)療，自己越虧。在這樣的支付模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯有盡量選擇性價(jià)比高的服務(wù)、藥品和耗材等，最后留下用于薪酬的錢才能越多。作為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的終端，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為正常了，上游的發(fā)展才能順順暢暢。

　　醫(yī)保支付改革的進(jìn)展

　　全國多數(shù)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)開始探索醫(yī)保支付改革，實(shí)行多種支付方式的組合，極少數(shù)地方進(jìn)行點(diǎn)數(shù)法試點(diǎn)。門診統(tǒng)籌方面，按人頭付費(fèi)+按病種付費(fèi)+按項(xiàng)目付費(fèi)并存。住院服務(wù)方面，按項(xiàng)目付費(fèi)+按病種付費(fèi)+總額預(yù)算制組合。

　　就目前而言，新醫(yī)保支付改革的效果尚不明顯。醫(yī)保支付占醫(yī)療費(fèi)用的比重還不高，特別是外地患者，就是“自費(fèi)患者”。過度醫(yī)療行為依然存在，成本控制動(dòng)力依然不足。

　　此外還有行政化的制約，人事方面的影響。政府對(duì)公立醫(yī)院人事制度加以控制，醫(yī)院通過成本控制形成的醫(yī)保支付結(jié)余不能全部轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的薪酬，新醫(yī)保付費(fèi)的激勵(lì)機(jī)制自然就無從發(fā)揮作用。“看不見的腳”踩住了“看不見的手”。

　　醫(yī)院方普遍存在的問題有：很多醫(yī)院院長(zhǎng)不重視新醫(yī)保支付模式，被動(dòng)應(yīng)付。醫(yī)院應(yīng)對(duì)遲緩：很少對(duì)新支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行主動(dòng)的、系統(tǒng)性的測(cè)算。醫(yī)院談判地位不明、談判主題不清。醫(yī)院管理協(xié)會(huì)要么無所作為，要么缺乏專業(yè)化的應(yīng)對(duì)。此外，不少醫(yī)院竟然將打包付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分解到患者人頭，更是從根本上扭曲了醫(yī)保付費(fèi)改革。

　　在醫(yī)保付費(fèi)實(shí)踐過程中，各地還出現(xiàn)了各種不同的“山寨版”，通過各種操作，變相實(shí)現(xiàn)按項(xiàng)目付費(fèi)，成為“中國式醫(yī)保支付改革”。至于“山寨”的細(xì)節(jié)，今天時(shí)間有限，無法細(xì)說。

　　總結(jié)：對(duì)醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)的五大影響

　　最后，顧昕就醫(yī)保支付改革對(duì)整個(gè)醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)的影響做出了以下總結(jié)：

　　1.促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)控制醫(yī)藥費(fèi)用過度增長(zhǎng)；

　　2.醫(yī)院有了成本控制的積極性，而醫(yī)聯(lián)體建設(shè)可以有效地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的整合，達(dá)到控制成本、改善服務(wù)的目的；

　　3.醫(yī)保支付將與分級(jí)診療互相促進(jìn)；

　　4.促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的合作伙伴關(guān)系；

　　5.醫(yī)生集團(tuán)與保險(xiǎn)公司走向整合，形成醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的新業(yè)態(tài)，即HMO模式。

　　當(dāng)然，所有這些并可能一蹴而就，而需要經(jīng)過至少3-5年的磨合，但這一變革的趨勢(shì)是不可逆轉(zhuǎn)的。