2017年5月24日，天津工人報醫(yī)保茶座邀請到十六屆市人大代表劉智和市人社局總經濟師高連歡，探討治理騙保倒藥的長效治理機制。

　　主持人：

　　劉智代表您好，我們知道長期以來，您對本市醫(yī)療保險工作一直高度關注，今年兩會期間您又提出了“關于治理騙保倒藥需要建立長效治理機制”的建議，您提建議的初衷和背景是什么呢？。

　　劉智：

　　隨著我市醫(yī)保覆蓋面的不斷擴大，騙保現(xiàn)象也不斷出現(xiàn)。各種騙保現(xiàn)象是對醫(yī)?；鸬姆欠ㄇ治g，建議盡快建立長效機制予以治理，以保證百姓的救命錢不被任何部門和個人非法占用。

　　主持人：

　　關于長效治理機制，您有什么建設性的建議？

　　劉智：

　　本次建議中我主要提了4個方面的措施：

　　一是強化醫(yī)保監(jiān)管的作用。騙?，F(xiàn)象的多寡及其治理成效應當成為考核醫(yī)保監(jiān)管機構政績的核心指標。

　　二是嚴格醫(yī)療機構和藥店定點資質管理。完善準入和退出機制，及時取消違規(guī)機構的定點資格，盡快建立定點機構誠信體系。

　　三是完善醫(yī)保信息系統(tǒng)。參保人醫(yī)?？ㄖ械男畔敵蔀闄z驗定點機構與參保人誠信的依據(jù)。

　　四是應當確立司法制約措施。醫(yī)?；鹗撬袇⒈Ｈ说墓不穑治g了基金就侵犯了所有參保人的利益，就必須為此付出相應的代價。

　　主持人：

　　那么我們請問一下高局，針對違規(guī)騙保的治理，近年來我市人力社保部門做了哪些具體工作呢？

　　高連歡：

　　我市的醫(yī)保監(jiān)管工作起步于2012年，到現(xiàn)在為止，可以說經過了三個階段：

　　一是2012年，本市從法律依據(jù)、隊伍建設、監(jiān)督措施三個層面在全國率先建立了醫(yī)保監(jiān)管體制。以政府令的形式出臺了《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（津政令〔2012〕49號），明確了欺詐騙保的法律責任；2014年，市人社局聯(lián)合法院、檢察院、公安局、法制辦、衛(wèi)計委等六部門聯(lián)合印發(fā)《關于建立社會保險欺詐案件行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作機制的通知》（津人社局發(fā)〔2014〕97號），進一步規(guī)范了本市的醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。

　　二是2016年市委市政府專門出臺了《關于印發(fā)天津市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革方案的通知》（津黨發(fā)〔2016〕30號）。文件強調“人力社保部門要強化醫(yī)療保險誠信管理，嚴厲打擊欺詐騙保等違規(guī)行為”。同時出臺的還有《關于進一步完善醫(yī)療保險制度的意見》（津政發(fā)〔2016〕17號），針對加強醫(yī)療保險監(jiān)管提出了具體措施意見。這兩個文件不僅是當前和今后一個時期加強醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的方向指引，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快建設健康天津，完善醫(yī)療保險制度，著力保障和改善民生的重要舉措。

　　三是市人社局今年出臺《關于印發(fā)在局系統(tǒng)開展不作為不擔當問題專項治理實施方案的通知》（津人社黨組發(fā)〔2017〕13號）。文件要求，圍繞醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作，要主動作為、敢于擔當，積極推進政策創(chuàng)新和監(jiān)管創(chuàng)新，嚴厲打擊違法違規(guī)行為，著力健全長效工作機制，實現(xiàn)醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作真管真嚴、敢管敢嚴、長管長嚴，將醫(yī)療保險基金真正用于保障人民群眾治病救命和健康權益上。

　　主持人：

　　據(jù)我報記者最新消息，2017年5月17日，市人社局印發(fā)《關于加強醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的意見》（津人社局發(fā)〔2017〕51號），這是今年人社部門針對醫(yī)保監(jiān)管提出的專門措施，要求進一步提升醫(yī)療保險監(jiān)督管理水平，嚴厲打擊醫(yī)療保險欺詐騙保行為，保護百姓的救命錢、治病錢和健康錢。

　　劉智：

　　這個我也聽說了，能不能請高局為我們詳細介紹一下？

　　高連歡：

　　好的。《意見》主要從工作機制、信息技術、法制建設、隊伍建設4個部分共17個方面，對全面加強醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作做出安排。

　　工作機制方面，《意見》要求進一步創(chuàng)新工作機制，持續(xù)強化醫(yī)療保險監(jiān)督管理懲戒力度。主要包括6項內容：

　　一是實行重點監(jiān)管清單管理。對于承包、出租科室；虛假申報；超許可范圍執(zhí)業(yè)；偽造醫(yī)療文書或憑證；私自聯(lián)網結算；斂存社會保障卡；掛靠執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、出借醫(yī)師工作站；抗拒阻撓監(jiān)督檢查、拒不執(zhí)行處理處罰決定等八種性質惡劣的違法違規(guī)行為，列入醫(yī)保監(jiān)督管理重點打擊清單，實行一票否決，終止社會保險醫(yī)療服務協(xié)議或取消醫(yī)師、藥師的醫(yī)保服務資格。

　　二是實行“網警”巡查管理。充分發(fā)揮醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)作用，不斷增強系統(tǒng)功能應用，采取監(jiān)控跟蹤、警示約談、立案查處和“回頭看”等方式，做到隨時預警、迅速反應、及時查處，對拒不改正的從重處罰，形成持續(xù)打擊。

　　三是建立監(jiān)督與經辦快速反應工作機制。建立聯(lián)席會議制度，強化部門協(xié)作管理，突出“短平快”，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金應急“止損”。醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機構發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥服務機構或醫(yī)師、藥師存在涉嫌違法違規(guī)行為的，應及時通知經辦機構暫停社會保險醫(yī)療服務協(xié)議或醫(yī)師、藥師的服務資格。

　　四是探索實行“熔斷”機制。進一步建立更為科學完善的實時監(jiān)控系統(tǒng)指標體系，根據(jù)系統(tǒng)分析對疑似違規(guī)行為進行提前警示，持續(xù)觸碰違規(guī)指標的，按照社會保險醫(yī)療服務協(xié)議由系統(tǒng)立即自動暫停聯(lián)網結算或服務資格。

　　五是加強信息公開和社會監(jiān)督。著力強化信息公開渠道建設，廣泛通過市人力社保局門戶網站、醫(yī)保誠信網監(jiān)督宣傳專欄、醫(yī)保監(jiān)督微信公眾號、醫(yī)保監(jiān)管短信平臺等渠道，同步通報違法違規(guī)行為，在本市主流媒體對典型案例定期進行公示曝光，主動接受社會監(jiān)督。

　　六是發(fā)揮區(qū)人力社保行政部門監(jiān)督管理職能作用。各區(qū)人力社保行政部門要強化屬地監(jiān)管職能，對轄區(qū)內定點醫(yī)藥服務機構、醫(yī)保服務醫(yī)師、藥師和參保人員涉嫌違法違規(guī)行為實施監(jiān)督檢查，并配合市人力社保行政部門開展專項檢查；市醫(yī)保監(jiān)督檢查機構要加強對各區(qū)人力社保行政部門醫(yī)保監(jiān)督檢查工作的培訓和指導，探索開展聯(lián)合辦案工作機制，通過信息共享、聯(lián)合檢查、案件會商等形式，形成市、區(qū)兩級監(jiān)督管理的工作格局。

　　劉智：

　　剛才您介紹的是在工作機制方面的內容，那么在運用信息技術加強醫(yī)保監(jiān)管方面，文件是如何規(guī)定的呢？

　　高連歡：

　　在信息技術方面，《意見》要求進一步強化信息技術應用，不斷提升醫(yī)療保險監(jiān)督管理效能。主要包括3項內容：

　　一是加強醫(yī)療保險基礎管理。完善醫(yī)療保險醫(yī)藥機構庫、科室?guī)?、醫(yī)師藥師庫，增加信息項目、規(guī)范數(shù)據(jù)標準、實行動態(tài)管理。在藥品生產、招標采購和銷售環(huán)節(jié)實現(xiàn)賦碼上傳管理的基礎上，建立醫(yī)療保險藥品電子信息監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療保險藥品從醫(yī)療機構到醫(yī)師到參保人員的全程追溯管理。

　　二是推廣人臉識別技術。探索人臉識別技術在醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作中的應用，先行在新增、恢復協(xié)議的定點醫(yī)藥服務機構推行，逐步擴大到全市所有定點醫(yī)藥服務機構，確保醫(yī)師、藥師工作站實名登錄、參保人員實名就醫(yī)。

　　三是加強醫(yī)療費用審核管理。完善醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)、信息化技術對上傳數(shù)據(jù)進行智能審核，優(yōu)化醫(yī)療保險結算管理。在門診和門診特定疾病醫(yī)療費用實時上傳的基礎上，全面推行住院醫(yī)療費用實時上傳，實現(xiàn)醫(yī)療保險費用智能審核、實時監(jiān)控。經辦機構要結合醫(yī)療保險基金總額管理工作，加強日常監(jiān)督考核。

　　劉智：

　　那么再請您介紹一下如何通過法制建設加強醫(yī)保監(jiān)管。

　　高連歡：

　　在法制建設方面，《意見》要求進一步完善法制建設，全面提高醫(yī)療保險監(jiān)督管理依法行政水平。主要包括5項內容：

　　一是完善監(jiān)管法律法規(guī)。梳理醫(yī)療保險有關法律法規(guī)，特別是涉及醫(yī)療保險監(jiān)督管理的各項條款，著重完善醫(yī)療保險監(jiān)督管理的主體、形式、措施、違規(guī)行為的種類以及法律責任等內容，夯實醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的法律基礎。

　　二是加強協(xié)議監(jiān)督管理。根據(jù)工作實際完善社會保險醫(yī)療服務協(xié)議，增設對拒不配合監(jiān)督檢查行為的處理，進一步加強協(xié)議監(jiān)督管理，根據(jù)違約情節(jié)輕重，嚴格予以限期整改、暫停支付、暫停協(xié)議（資格）、終止協(xié)議（資格）等處理。

　　三是規(guī)范監(jiān)督執(zhí)法行為。醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作必須嚴格按照立案、調查、法制審核、處理處罰和執(zhí)行等法定程序開展執(zhí)法活動，嚴格執(zhí)行“雙隨機、一公開”，以事實為依據(jù)，以法律為準繩，在集體討論的基礎上準確適用裁量權，規(guī)避廉潔風險。

　　四是健全聯(lián)合執(zhí)法機制。加強人力社保部門與衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管等行業(yè)主管部門的溝通協(xié)作，實現(xiàn)醫(yī)療保險違法違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)、調查、認定的及時溝通和信息共享，定期將查處的違法違規(guī)醫(yī)療機構及醫(yī)師、藥師名單向市衛(wèi)生計生和市場監(jiān)管部門通報，完善聯(lián)合執(zhí)法長效機制，形成打擊合力，震懾違規(guī)行為。

　　五是加強行刑銜接聯(lián)動。按照《關于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作》的要求，進一步明確和細化涉嫌犯罪案件移送的標準、管轄、受理、立案等內容。充分發(fā)揮聯(lián)席會議作用，加強聯(lián)動配合查辦案件，加大案件移送工作力度，對重大案件實行掛牌督辦。

　　劉智：

　　隊伍建設是醫(yī)保監(jiān)管的基礎，在醫(yī)保監(jiān)督方面有哪些新的要求？

　　高連歡：

　　在隊伍建設方面，《意見》要求進一步加強隊伍建設，保證醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作公正廉潔。主要包括3項內容：

　　一是建立請托說情登記制度。局系統(tǒng)各級工作人員嚴禁通過各種手段和渠道，干預、過問、影響醫(yī)療保險監(jiān)督案件查處工作。執(zhí)法人員如遇請托說情者，應嚴格按照規(guī)定在24小時之內登記，并視情況及時向局相關職能部門或有關領導匯報備案，做到全程留痕，有據(jù)可查。經查實屬于違法干預辦案的予以通報，造成違法后果的，依紀依法追究責任。

　　二是建立案件回訪制度。對接受現(xiàn)場檢查和處理處罰的定點服務機構進行不定期抽樣回訪，局監(jiān)察室、執(zhí)法監(jiān)督處適時參與，重點了解執(zhí)法人員公平、公正、廉潔、文明執(zhí)法情況，強化外部監(jiān)督，規(guī)范執(zhí)法管理，樹立良好形象。

　　三是嚴肅干部隊伍紀律。加強對執(zhí)法人員的廉潔教育、法制教育和紀律教育，統(tǒng)一簽訂承諾書，樹立良好職業(yè)道德和職業(yè)操守；健全內部制約和外部監(jiān)督機制，堅持用制度管權管事管人，經查實存在違法違紀行為的，一律清除出行政執(zhí)法隊伍。

　　劉智：

　　通過今天的交談，我了解到本市在醫(yī)保監(jiān)督管理工作方面做了大量的工作。招法實、措施新，希望下一步貫徹落實也能落到實處，切實把倒藥騙保的違法現(xiàn)象遏制住，管好百姓救命錢。

　　高連歡：

　　我們也感謝您一直以來對我市醫(yī)療保障制度改革工作的關注和支持，衷心希望在今后的醫(yī)療保障制度建設中繼續(xù)得到您的指導和幫助。

　　主持人：

　　希望我們的茶座能夠成為人大代表、政協(xié)委員與政府部門間溝通民意，暢所欲言的橋梁紐帶，謝謝劉智代表！謝謝高連歡副局長。我們下次再見！