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糖尿病患者的血脂異常到底怎么調(diào)?

摘要:冠心病事件(包含ACS)發(fā)生率與患者LDL-C水平呈正比,當LDL-C水平接近30mg/dl時,幾乎可實現(xiàn)“0”冠心病事件發(fā)生率2。

 血脂異常尤其是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高是動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。已有強有力的證據(jù)表明,降低糖尿病患者LDL-C水平可顯著改善其心血管結(jié)局,那么臨床實踐中患者LDL-C水平降到什么程度才合適呢?2018AACE年會期間,邁阿密大學的PaulJellinger博士和哥倫比亞大學的HenryGinsberg博士圍繞糖尿病患者血脂管理的前沿進展進行了一系列闡述,對我國高血脂管理及心血管疾病預(yù)防具有重要的參考意義。

 
糖尿病患者的血脂異常主要體現(xiàn)在甘油三酯(TGs)、極低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)和小而密的LDL-C、載脂蛋白B(ApoB)升高;高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和載脂蛋白A-1(APOA-1)降低。由于伴有血脂異常(尤其是LDL-C升高)的糖尿病患者心血管疾病風險顯著增加,因此國內(nèi)外權(quán)威糖尿病管理指南歷來十分重視糖尿病患者的血脂管理1。
 
2017AACE/ACE指南首次提出,極高危人群的LDL-C控制目標為<55mg/dl。
 
2017年4月,美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)/美國內(nèi)分泌學會(ACE)在最新發(fā)布的《血脂異常管理與心血管疾病預(yù)防指南》中強調(diào),應(yīng)根據(jù)ASCVD*風險分層確定LDL-C治療目標,同時首次在ASCVD分級中提出“極高危”,并推薦此類患者應(yīng)該將LDL-C降至55mg/dl以下2。
 
*2014美國心臟病學學會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)指南將臨床ASCVD定義為伴有≥1種心血管疾?。?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.coldnoir.com/xnxgpd/jb/gxb/' target='_blank'>冠心病(含急性冠脈綜合征[ACS]、心肌梗死病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈或其它動脈血運重建)、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈疾病。
 
ASCVD分級與LDL-C治療目標嚴格控制ASCVD患者的LDL-C的水平,可帶來明確心血管獲益。
 
表明,冠心病事件(包含ACS)發(fā)生率與患者LDL-C水平呈正比,當LDL-C水平接近30mg/dl時,幾乎可實現(xiàn)“0”冠心病事件發(fā)生率2。
 
二級預(yù)防試驗中的冠心病事件發(fā)生率,與LDL-C水平的相關(guān)性。
 
此后,2015年公布的IMPROVE-IT研究結(jié)果也再次驗證了LDL-C水平“Lowerisbetter”。IMPROVE-IT研究共納入18,144例近期因ACS住院的患者,受試者隨機接受辛伐他汀單藥治療或辛伐他汀+依折麥布強化治療,中位隨訪時間長達6年。結(jié)果顯示,隨訪期間單藥和強化降脂治療組受試者平均LDL-C水平分別為69.5mg/dl和53.7mg/dl;且治療7年后,強化治療組主要心血管事件復(fù)合終點事件(包括心血管死亡、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈血管瘤、卒中、中或重度出血)發(fā)生率為32.7%,顯著低于單藥治療組的34.7%(P=0.016),提示在ACS這一極高?;颊呷后w中,更應(yīng)積極地降低LDL-C水平1-2。
 
IMPROVE-IT與其它他汀類試驗中的LDL-C水平,與主要心血管事件發(fā)生率相關(guān)性分析,"Lowerisbetter"≠"Thelowerthebetter",糖尿病患者LDL-C目標值仍待進一步探討
 
IMPROVE-IT研究中針對糖尿病群體進行的亞組分析顯示:治療1年后,強化治療組患者LDL-C水平降低43mg/dl,而單藥組僅降低23mg/dl;與此同時,合并糖尿病的ACS患者經(jīng)強化降脂治療后,心血管終點事件發(fā)生風險降低14.4%(風險比[HR]0.856,95%CI0.779-0.939),而未合并糖尿病的患者僅降低2.3%(0.977,0.915-1.044;P=0.023)。由此可見,盡管合并糖尿病的ACS患者心血管風險會進一步增加,但這部分人群經(jīng)嚴格LDL-C控制后心血管事件發(fā)生風險反而較單純ACS患者更低3。
 
"Lowerisbetter"是否意味著"Thelowerthebetter"呢?已有病例報道顯示,心肌梗死患者LDL-C降幅達40mg/dl時,MACE風險降低15%;而當LDL-C降幅達50mg/dl時,MACE風險僅降低30%。此外,2018年ODYSSEYOUTCOME研究結(jié)果揭示:ACS患者經(jīng)單藥治療后,即便實現(xiàn)"LDL-C介于25-50mg/dl甚至低至15mg/dl"的降脂目標,其MACE風險僅降低15%??梢?,要想明晰糖尿病合并血脂異常的患者實現(xiàn)降脂目標后,進一步降低LDL-C能否帶來更多獲益,還有待更多研究進一步探討1-2。
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