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反復(fù)低血糖:糖尿病的長期并發(fā)癥

摘要:就短期危害而言,低血糖發(fā)病急,影響患者情緒與日常生活。此外,低血糖引起的昏迷、抽搐等易對大腦認(rèn)知功能與心理產(chǎn)生影響,跌倒或意外易造成骨折、骨骼錯位或駕駛事故。

 1906年,CamilloGolgi以其在神經(jīng)系統(tǒng)與腎臟生理學(xué)方面的研究成果榮獲諾貝爾獎。為了紀(jì)念這位偉大的醫(yī)學(xué)家,EASD設(shè)立了以其名字命名的獎項,旨在表彰在糖尿病并發(fā)癥的組織病理學(xué)、病因?qū)W、預(yù)防學(xué)及治療學(xué)領(lǐng)域中有突出貢獻(xiàn)的學(xué)者。2017EASD將第32屆CamilloGolgi獎授予來自英國愛丁堡大學(xué)皇后醫(yī)學(xué)研究所的BrianM.Frier教授,表彰其在糖尿病并發(fā)癥領(lǐng)域中的杰出貢獻(xiàn)。當(dāng)?shù)貢r間9月12日,BrianM.Frier教授帶來了題為“反復(fù)低血糖:糖尿病的長期并發(fā)癥”的精彩演說。

 
1922年,胰島素首次作為商品,正式應(yīng)用于糖尿病的治療,然而研究證實,接受胰島素治療的糖尿病患者由于負(fù)反饋調(diào)節(jié)受損,更易發(fā)生低血糖,且不論是總體低血糖事件還是嚴(yán)重低血糖事件,1型糖尿病(T1DM)患者的低血糖發(fā)生率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于2型糖尿?。?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.coldnoir.com/tnbpd/tnblx/2x/' target='_blank'>T2DM)患者。
 
低血糖的危害深遠(yuǎn)
 
就短期危害而言,低血糖發(fā)病急,影響患者情緒與日常生活。此外,低血糖引起的昏迷、抽搐等易對大腦認(rèn)知功能與心理產(chǎn)生影響,跌倒或意外易造成骨折、骨骼錯位或駕駛事故。
 
低血糖帶來的長期影響可能更為嚴(yán)重,不僅降低患者的生活質(zhì)量、造成恐懼心理并降低治療的依從性,還會影響患者的就業(yè)、駕車、個人社交關(guān)系,導(dǎo)致認(rèn)知能力下降,甚至引起負(fù)反饋調(diào)節(jié)受損、低血糖意識受損等慢性綜合征。
 
另外,早在1985年,就已展開了關(guān)于低血糖是否加劇糖尿病并發(fā)癥的熱議。現(xiàn)有證據(jù)顯示,低血糖會增加糖尿病患者大血管及微血管并發(fā)癥的風(fēng)險,導(dǎo)致心肌缺血、心律失?;蛐牧λソ?,促進(jìn)臨床前動脈粥樣硬化的發(fā)生,還可能增加玻璃體出血風(fēng)險。
 
低血糖對神經(jīng)系統(tǒng)的影響
 
低血糖表現(xiàn)癥狀不一,影響因素眾多
 
隨著血糖水平的降低,會出現(xiàn)不同的低血糖生理反應(yīng)。

不同血糖水平低血糖的生理反應(yīng)
 
生理、心理及認(rèn)知方面的諸多因素都可能影響低血糖癥狀,如不同年齡糖尿病患者的低血糖癥狀表現(xiàn)不同,兒童通常表現(xiàn)為行為性癥狀,成人表現(xiàn)為非特異性癥狀,而老年人則會出現(xiàn)視覺障礙、動作不協(xié)調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
 
此外,低血糖的部分癥狀與高血糖相似、不同個體間的低血糖癥狀也不盡相同,且個體對于低血糖癥狀的感知不一、低血糖癥狀隨著糖尿病病程的進(jìn)展也在發(fā)生改變。
 
低血糖意識障礙的評估與管理
 
低血糖意識障礙,臨床上也稱“無癥狀性低血糖”,是指患者意識到發(fā)生急性低血糖的能力降低,表現(xiàn)為感知到的癥狀強(qiáng)度和次數(shù)減少、癥狀改變和/或出現(xiàn)未能解釋的癥狀,會增加嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險。臨床數(shù)據(jù)表明,20-25%的成人T1DM患者和<10%的接受胰島素治療的T2DM患者存在低血糖意識障礙。
 
低血糖意識障礙的發(fā)生,可能是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)性改變(長期或反復(fù)暴露于低血糖引起)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)負(fù)反饋衰竭(負(fù)反饋調(diào)節(jié)受損、低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)衰竭)所致。
 
低血糖意識障礙:中樞神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)性改變
 
1.評估
 
臨床上常通過病史、觀察者(尤其是親屬)記錄、血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)以及經(jīng)過驗證的評分系統(tǒng)來評估患者的低血糖意識。臨床醫(yī)生評估患者低血糖意識的方法眾多,包括Gold評分、Clarke評分、Pendersen-Bjergaard評分、DAFNE低血糖意識等級、低血糖意識問卷以及低血糖評分等,其中以Gold評分和Clarke評分較為經(jīng)典,且這兩種方法間具有良好的一致性。
 
Gold評分法:只有一個問題——“當(dāng)您開始出現(xiàn)低血糖時,您知道嗎?”,回答基于里克特分?jǐn)?shù),從1到7,1表示通常能夠覺察到,7表示不能夠覺察到。若分?jǐn)?shù)≥4,提示有低血糖意識障礙。
 
Clarke評分法:包括8個問題,分別為低血糖癥狀的存在、低血糖癥狀的消失、無法自我治療的頻率、6個月內(nèi)嚴(yán)重低血糖頻率、12個月內(nèi)發(fā)生昏迷/抽搐頻率、上月發(fā)生血糖<3.9mmol/L且有/無低血糖癥狀的頻率、癥狀出現(xiàn)時的血糖水平、通過癥狀辨別低血糖的能力。若評分≥4分,提示有低血糖意識障礙。
 
2.管理
 
那么,如何管理低血糖意識障礙?BrianM.Frier教授指出,可選擇低血糖風(fēng)險較低的胰島素類似物,或可通過避免設(shè)定過于嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)、加強(qiáng)血糖監(jiān)測及對患者的教育、選擇胰島素持續(xù)皮下輸注以及胰腺、胰島細(xì)胞移植等方法來降低糖尿病患者的低血糖風(fēng)險。
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