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低血糖控制與降脂措施雙管齊下

摘要:GFR下降會帶來一系列的問題,如HbA1c與血糖控制關(guān)系變化、胰島素敏感性下降、腎臟糖異生下降、胰島素以及口服藥物及其代謝物的清除率降低、身體狀況改變(厭食癥、胃輕癱、體重下降),同時心血管風險增加。

 糖尿病是最常見的腎臟疾病致病原因,也是腎病患者的常見共病。慢性腎病(CKD)患者糖尿病治療的關(guān)鍵目標是嚴格控制血糖以預(yù)防終末期腎病(ESRD),因而,CKD人群的糖尿病及血脂管理需要特別考量1。在今年的第78屆美國糖尿病學會(ADA)科學年會上,MarkE.Molitch教授與ChristophWanner教授分別就“CKD發(fā)展期患者管理2”與“糖尿病腎?。―KD)患者降脂考量3”做出了精彩的演講。

 
糖尿病慢性腎病發(fā)展期患者的管理
 
GFR下降會帶來一系列的問題,如HbA1c與血糖控制關(guān)系變化、胰島素敏感性下降、腎臟糖異生下降、胰島素以及口服藥物及其代謝物的清除率降低、身體狀況改變(厭食癥、胃輕癱、體重下降),同時心血管風險增加。
 
30%~80%胰島素會在腎臟中清除,腎小球濾過率(GFR)降低會導(dǎo)致胰島素清除率降低,隨著CKD進展,患者的胰島素需求量也會降低4。一項納入243,222例退伍軍人的回顧性隊列研究顯示,無論有無糖尿病,CKD(GFR<60ml/min/1.73m2)都是低血糖發(fā)生的重要危險因素,但CKD合并糖尿病患者風險更高。因此CKD患者使用降糖藥物時,劑量需要考量1。

有/無CKD或糖尿病人群不同程度的低血糖風險
 
2017年2月27日,DiabetesResearchandClinicalPractice雜志發(fā)表了一篇專家共識5,針對伴CKD的糖尿病患者,為初級保健醫(yī)生提供不同胰島素方案的適宜劑量及劑量調(diào)整方法的簡易指導(dǎo),具體見下表。
 
不同GFR水平患者的胰島素劑量調(diào)整建議
 
因此,臨床工作中需結(jié)合患者腎功能情況進行個體化藥物選擇,確保有效降糖的同時不增加低血糖風險。

糖尿病腎病降低血脂的具體考量
 
CKD進展過程中早期心血管疾病的風險增加。2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)發(fā)布的《慢性腎病評估與管理臨床實踐指南》中建議:
 
對于年齡≥50歲、eGFR<60ml/min/1.73m2但未接受維持性透析或腎移植(GFR分期為G3a-G5)治療的成人,建議采用他汀類或他汀類/依折麥布聯(lián)合治療
 
對于依賴透析的CKD成年人,不建議采用他汀類或他汀類/依折麥布聯(lián)合治療
 
他汀類藥物治療是慢性腎臟疾病患者廣泛用于降低動脈粥樣硬化的風險事件(心肌梗死、缺血性卒中)的治療方法。一項納入28項試驗的Meta分析發(fā)現(xiàn),基于他汀類治療,CKD患者主要心血管事件(主要冠狀動脈事件:非致命心肌梗死或冠狀動脈死亡,卒中,冠脈血運重建)風險隨LDL-C降低而下降,但下降幅度伴隨eGFR降低而減少。因此CKD患者應(yīng)該選擇他汀類藥物作為基礎(chǔ)治療方案,以最大限度地降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),實現(xiàn)最大的治療獲益6。
 
LDL-C每減少1mmol/L對主要冠狀動脈事件的影響
 
需要注意的是,許多LDL-C升高的患者無法在僅使用他汀類藥物治療中降到最優(yōu)的LDL-C水平,還需要額外的降脂治療,一項事后分析納入8項III期ODYSSEY試驗的4,629名伴/不伴腎功能受損的高膽固醇患者數(shù)據(jù),比較降LDL-C藥物(PCSK9抑制劑vs.安慰劑或依折麥布)在腎功能受損的高膽固醇血癥患者中的有效性和安全性,并評估脂質(zhì)降低對腎功能的影響。研究顯示,無論患者有無腎功能損傷(IRF),PCSK9抑制劑在研究期間不影響eGFR水平、耐受性良好,且對腎功能沒有影響7。
 
eGFR隨著時間的推移產(chǎn)生IRF的平均預(yù)估
 
KDIGO指南建議,他汀類藥物的使用應(yīng)基于心血管風險而非膽固醇水平。在目前未使用他汀類藥物的50歲及以上患者中,10年內(nèi)發(fā)生冠心病和動脈粥樣硬化事件的風險超過10%的患者比例分別為68%和82%,依據(jù)共病和風險預(yù)估,在50歲及以上的CKD患者中使用他汀類藥物是合理的8。
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