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糖尿病共病精神疾病 還需要知道什么?

2018-11-11 來源:菲糖新動(dòng)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:對于無癥狀低血糖患者,推薦使用血糖感知訓(xùn)練(或其他類似的基于循證的干預(yù)),幫助重新建立對低血糖的感知,減少對低血糖的恐懼。

 提及糖尿病并發(fā)癥,先入為主的可能更多的是心、腎、足、視網(wǎng)膜等耳熟能詳?shù)拇笱?微血管并發(fā)癥。糖尿病性精神障礙雖不像其他并發(fā)癥“賺足眼球”,卻同樣不容忽視——以糖尿病痛苦(DiabetesDistress)為例,其患病率高達(dá)18-45%1。為了進(jìn)一步傳播糖尿病性精神障礙的管理理念,2018年第78屆ADA年會(huì)期間,MarydeGroot、JohnW.Newcomer、KathrynEvansKreider等教授圍繞“精神健康障礙和糖尿病痛苦”展開了一系列演講2,有望進(jìn)一步引發(fā)領(lǐng)域內(nèi)對精神障礙管理的關(guān)注。

 
抑郁&焦慮
 
先前,一項(xiàng)針對T1DM群體的瑞典研究發(fā)現(xiàn),兒童T1DM患者的精神障礙風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的3倍,其自殺意圖增加70%3;青少年和成人發(fā)生精神障礙尤其是抑郁的風(fēng)險(xiǎn)更高。與此同時(shí),在T2DM患者中進(jìn)行的一系列探索揭示4-8,T2DM與抑郁之間存在雙向關(guān)系——T2DM患者抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加24%,同時(shí)終身抑郁可使T2DM風(fēng)險(xiǎn)增加38-60%,提示兩者可能具有協(xié)同作用。進(jìn)一步的研究顯示,抑郁對糖尿病的影響甚廣,不僅可影響患者的血糖達(dá)標(biāo),還可增加糖尿病并發(fā)癥、功能性殘疾、過早死亡以及炎癥反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),影響患者治療依從性并增加醫(yī)療費(fèi)用。
 
此外,出于對低血糖、長期糖尿病并發(fā)癥的擔(dān)憂,或心理性胰島素抵抗的發(fā)生,糖尿病治療過程中患者常出現(xiàn)糖尿病特異性焦慮,其發(fā)生發(fā)展會(huì)進(jìn)一步干擾糖尿病自我管理。
 
2018ADA指南對于抑郁和焦慮的防治給予了如下推薦1:
 
預(yù)防:合適的篩查時(shí)機(jī)
 
抑郁
 
對所有糖尿病患者,尤其是自我報(bào)告有抑郁癥史的患者,應(yīng)考慮每年進(jìn)行篩查。對于不同年齡的患者選擇合適的方法進(jìn)行篩查,同時(shí)需要讓陽性患者認(rèn)識到進(jìn)一步評估是必要的。
 
一旦診斷出并發(fā)癥或有明顯醫(yī)學(xué)狀態(tài)改變時(shí),即可開始考慮進(jìn)行抑郁癥評估。
 
焦慮
 
對因糖尿病并發(fā)癥、胰島素注射/輸注、服用藥物和/或低血糖而產(chǎn)生焦慮或憂慮以致干擾自我管理,以及表現(xiàn)為恐懼、害怕、非理性想法和/或表現(xiàn)出焦慮癥狀(如回避行為、過度的重復(fù)行為或社交退縮)的患者,考慮進(jìn)行焦慮癥篩查。
 
治療:心理干預(yù)為主
 
抑郁
 
轉(zhuǎn)診至有經(jīng)驗(yàn)的心理健康醫(yī)師(具有應(yīng)用認(rèn)知行為治療、人際治療或其他基于證據(jù)的治療方法經(jīng)驗(yàn))接受治療,同時(shí)需要與糖尿病治療團(tuán)隊(duì)協(xié)作治療。
 
焦慮
 
對于無癥狀低血糖患者,推薦使用血糖感知訓(xùn)練(或其他類似的基于循證的干預(yù)),幫助重新建立對低血糖的感知,減少對低血糖的恐懼。
 
糖尿病痛苦
 
糖尿病痛苦是指管理類似糖尿病這樣要求嚴(yán)格的慢性疾病時(shí)產(chǎn)生的擔(dān)憂、負(fù)擔(dān)、憂慮相關(guān)的痛苦情緒。既往針對T1DM的研究顯示,女性、年齡越小、糖尿病病程越長、嚴(yán)重低血糖、疾病越嚴(yán)重的患者,更容易發(fā)生糖尿病痛苦9。近年來,不斷累積的循證證據(jù)表明,無論是T1DM還是T2DM患者,合并糖尿病痛苦與血糖控制不佳息息相關(guān),還會(huì)進(jìn)一步降低患者自我管理能力(包括飲食和身體活動(dòng))、糖尿病自我效能以及生活質(zhì)量,形成惡性循環(huán)10。那么,臨床實(shí)踐中應(yīng)如何采取積極有效的措施防范糖尿病痛苦呢?
 
預(yù)防:合適的篩查時(shí)機(jī)+篩查工具
 
2018ADA指南推薦應(yīng)定期監(jiān)測患者的糖尿病痛苦1。在糖尿病管理的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)如診斷,年度檢查,住院,新發(fā)并發(fā)癥,或出現(xiàn)血糖控制、自我管理和生活質(zhì)量相關(guān)的問題時(shí),需要篩查患者是否有糖尿病痛苦。目前,臨床主要使用糖尿病痛苦量表(DDS)和糖尿病問題量表(PAID)進(jìn)行評估。
 
DDS與PAID量表的差異
 
干預(yù):心理教育+自我管理教育
 
Meta分析顯示,心理教育能夠有效減少糖尿病痛苦,同時(shí)能充分發(fā)揮糖尿病自我效能、幫助患者掌握相關(guān)知識和技能、減少無助感,從而增強(qiáng)患者對自身疾病掌控的自信心。其他研究11發(fā)現(xiàn),自我管理教育也是一種有效的干預(yù)措施,臨床實(shí)踐中可通過加強(qiáng)患者的自我管理來明顯減輕糖尿病痛苦。
 
未來需要繼續(xù)探尋兼具有效性、實(shí)用性、以患者為中心的干預(yù)方法,明確T1DM和T2DM與糖尿病痛苦的癥狀/治療之間的差異,以期考察綜合性管理的療效。
 
嚴(yán)重精神疾病
 
嚴(yán)重精神疾?。⊿MI)患者的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的2倍左右。SMI本身的死亡風(fēng)險(xiǎn)高,心血管疾?。–VD)是導(dǎo)致死亡的主要原因。
 
SMI/精神分裂癥中CVD死亡增加的原因
 
SMI主要通過抗精神病藥物治療控制病情。然而大量研究表明,抗精神病藥物對超重/肥胖、糖尿病/高血糖風(fēng)險(xiǎn)、胰島素敏感性、血脂異常風(fēng)險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的影響。臨床可結(jié)合適當(dāng)?shù)念A(yù)防、干預(yù)措施監(jiān)測SMI;合理使用抗精神病藥物,優(yōu)先考慮不良代謝風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物。
 
預(yù)防:常規(guī)篩查+心血管風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測
 
《抗精神病藥物與肥胖和糖尿病》共識指出,考慮到嚴(yán)重的健康風(fēng)險(xiǎn),需要對服用第二代抗精神病藥物的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕€篩查和持續(xù)監(jiān)測,監(jiān)測方案詳見下方12。
 
第二代抗精神病藥物治療的監(jiān)測方案
 
除了定期常規(guī)篩查外,還可監(jiān)測可逆性的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素13。
 
針對SMI患者的分階段心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)管理策略
 
治療:合理藥物選擇
 
精神治療期間應(yīng)合理選擇藥物幫助體重管理:
 
1.FDA尚未批準(zhǔn)具有SMI或抗精神病藥物誘導(dǎo)的體重增加適應(yīng)癥的肥胖治療;
 
2.然而,已有諸多RCT評估了不同類型藥物在抗精神病藥物治療期間對體重變化的影響:
 
(1)納入的藥物涵蓋二甲雙胍、GLP-1受體激動(dòng)劑、吡格列酮等降糖藥;托吡酯等抗癲癇藥;倍他司汀等腦血管疾病藥;金剛烷胺等抗病毒藥;氟伏沙明等抗抑郁藥以及其他類別的藥物;
 
(2)不良事件風(fēng)險(xiǎn)是限制藥物獲批的原因之一;
 
(3)所有藥物經(jīng)安慰劑校正后的體重變化是適度的。
 
綜合管理:臨床護(hù)理模型
 
重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注在初級護(hù)理中預(yù)防SMI患者的過度心血管代謝并發(fā)癥和死亡,但這取決于初級護(hù)理醫(yī)師對問題的理解,參與解決治療方案以及與精神科醫(yī)生的合作。為此,有研究考查了SMI的健康結(jié)局和旨在改善這些結(jié)局的模型,詳見下方14。
 
改善SMI患者臨床護(hù)理的模型
 
綜上可以看出,精神障礙是糖尿病患者不可忽視的并發(fā)癥問題,臨床上應(yīng)積極采取定期篩查、盡早干預(yù)等措施來預(yù)防其發(fā)生發(fā)展。針對合并抑郁、焦慮、糖尿病痛苦的糖尿病群體,有效的心理干預(yù)必不可少;針對SMI患者,應(yīng)考慮充分運(yùn)用個(gè)體化治療與多學(xué)科聯(lián)合管理。
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