自2002年美國糖尿病學(xué)會(ADA)發(fā)布首版糖尿病視網(wǎng)膜病變立場聲明以來,其診斷和治療取得了顯著進展。時隔15年,ADA于2017年2月21日在DiabetesCare雜志再次發(fā)布糖尿病視網(wǎng)膜病變立場聲明,內(nèi)容涵蓋了對預(yù)防或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變自然病程、篩查和治療的推薦,并對新的篩查和治療技術(shù)進行了成本效益方面討論,為臨床醫(yī)師和患者提供參考。
糖尿病視網(wǎng)膜病變是1型和2型糖尿病的一種高度特異性神經(jīng)血管并發(fā)癥,其患病率與糖尿病病程、血糖控制密切相關(guān)。除此以外,長期高血糖、腎病、高血壓和血脂紊亂也是視網(wǎng)膜病變的危險因素。
ADA立場聲明相關(guān)建議如下:
自然病程
糖尿病視網(wǎng)膜病變根據(jù)嚴重程度可分為:
糖尿病視網(wǎng)膜病分級
優(yōu)化血糖控制,以降低糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生風(fēng)險或延緩其進展。A
優(yōu)化血壓和血脂控制,以降低糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生風(fēng)險或延緩其進展。A
篩查
1型糖尿病成人患者在糖尿病發(fā)病5年內(nèi),應(yīng)由眼科醫(yī)師或驗光師進行散瞳和全面眼科檢查。B
2型糖尿病成人患者在糖尿病診斷時,即需由眼科醫(yī)師或驗光師進行散瞳和全面眼科檢查。B
如果在一次或多次年度眼科檢查中未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的證據(jù),可考慮每兩年進行一次眼科檢查;若發(fā)生任何程度的糖尿病視網(wǎng)膜病變,則1型或2型糖尿病患者此后應(yīng)至少每年由眼科醫(yī)師或驗光師進行散瞳眼科檢查;若視網(wǎng)膜病變正在進展或已威脅視力,則需增加檢查頻率。B
計劃妊娠或已懷孕的1型或2型糖尿病患者,應(yīng)被告知妊娠期間視網(wǎng)膜病變有發(fā)生和/或進展風(fēng)險。B
1型或2型糖尿病患者在妊娠前或妊娠早期需進行眼科檢查,之后在妊娠的每個其他分期及產(chǎn)后一年內(nèi)繼續(xù)監(jiān)測視網(wǎng)膜病變的嚴重程度。B
盡管視網(wǎng)膜攝像可作為視網(wǎng)膜病變的篩查工具,但不能替代全面眼科檢查。糖尿病患者至少應(yīng)在初次檢查及隨后眼科醫(yī)師推薦的時間間隔內(nèi)進行全面眼科檢查。E
治療
對于任何水平的糖尿病黃斑水腫、嚴重非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變或任何增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者,應(yīng)及時轉(zhuǎn)診給對糖尿病視網(wǎng)膜病變管理有豐富知識和臨床經(jīng)驗的眼科醫(yī)師處。A
激光光凝術(shù)能有效降低高危增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者和部分嚴重非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力下降風(fēng)險。A
玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子的治療指征是發(fā)生在黃斑中心凹,并威脅視力的中心性糖尿病黃斑水腫。A
阿司匹林不增加視網(wǎng)膜出血風(fēng)險,故視網(wǎng)膜病變不是阿司匹林治療用于心臟保護的禁忌癥。A
糖尿病視網(wǎng)膜病變的隨訪及治療建議
篩查和治療的成本效益分析
近期的成本效益研究,更多的關(guān)注于遠程醫(yī)療對糖尿病視網(wǎng)膜病變檢測和最終管理的影響。盡管尚未達成共識,但當醫(yī)患比例較低、患者就診距離過遠或者替代篩查時,遠程醫(yī)療似乎最具成本效益。在治療方面,眾多研究均顯示,相比于傳統(tǒng)的單一激光治療,最新的抗血管內(nèi)皮生長因子注射在治療糖尿病黃斑水腫上更具成本效益。
用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運動基礎(chǔ)上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎(chǔ)上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價: ¥46單藥治療 本品配合飲食控制和運動,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相應(yīng)的
健客價: ¥94主要用于腦部、周邊等血液循環(huán)障礙。 1、急慢性腦機能不全及其后遺癥:腦卒中、注意力不集中、記憶力衰退、癡呆。 2、耳部血流及神經(jīng)障礙:耳鳴、眩暈、聽力減退、耳迷路綜合征。 3、眼部血流及神經(jīng)障礙:糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)障礙、老年黃斑變性、視力模糊、慢性青光眼。 4、周圍循環(huán)障礙:各種動脈閉塞癥、間歇性跛行癥、手腳麻痹冰冷、四肢酸痛。
健客價: ¥351.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生; 3.本品也可與磺脲類口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價: ¥32益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、通絡(luò)明目。用于2型糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型,中醫(yī)辨證屬氣陰虧虛、肝腎不足、目絡(luò)瘀滯證,癥見視物昏花、目睛干澀、神疲乏力、五心煩熱、自汗盜汗、口渴喜飲、便秘、腰膝酸軟、頭暈、耳鳴。
健客價: ¥41本品配合飲食和運動治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價: ¥125阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下:降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)中風(fēng)的二級預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA),冠狀動脈旁路術(shù)(CABG),頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù),動靜脈分流術(shù)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者(冠心病家族史、
健客價: ¥17.5治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,玻璃體出血,玻璃體混濁,視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等。
健客價: ¥1091.用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖者,還可能有減輕體重的作用。 2.對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類或胰島素合用以改善血糖控制。
健客價: ¥5.5配合飲食控制,用于:1. 2型糖尿病。2. 降低糖耐量低減者的餐后血糖。
健客價: ¥361.微血管病的治療:糖尿病性微血管病變——視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥(基一威氏綜合癥);微血管損傷——伴有毛細血管脆性和通透性增加,毛細血管病,手足發(fā)紺。 2.用于慢性靜脈功能不全(靜脈曲張綜合征)及其后遺癥(栓塞后綜合征,腿部潰瘍,紫癜性皮炎等郁積性皮膚病,周圍血管郁積性水腫等)的輔助治療。
健客價: ¥14血管擴張藥。有改善微循環(huán)作用。主要用于微循環(huán)障礙性疾病,如糖尿病引起的腎病,周圍神經(jīng)病,視網(wǎng)膜病,眼底病及缺血性腦血管病,也可用于高血壓病的輔助治療。
健客價: ¥18用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖者。不但有降血糖作用,還可能有減輕體重的作用。對某些磺酰脲類無效的病例有效。如與磺酰脲類降血糖藥合用有協(xié)同作用,較各自的效果更好。
健客價: ¥17預(yù)防存在以下一個或多個危險因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞 ·左心室射血分數(shù)<40% ·伴有癥狀的心力衰竭,紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級≥2級 ·年齡≥75歲 ·年齡≥65歲,且伴有以下任一疾?。禾悄虿?、冠心病或高血壓
健客價: ¥1591.微血管病的治療 糖尿病性微血管病變:視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥(基一威二氏綜合癥)。 非糖尿病性微血管病變:突發(fā)性或長期使用香豆素衍生物細胞抑制劑、口服避孕藥或其它藥物促發(fā)的微血管病變。 與慢性器質(zhì)性疾?。ㄖT如高血壓、動脈硬化和肝硬變)相關(guān)的微循環(huán)障礙。 2.靜脈曲張綜合癥的治療 原發(fā)性靜脈曲張:疼痛、腿痛、肌肉痛性痙攣、感覺異常,手足發(fā)紺,紫癜性皮炎。 靜脈曲張狀態(tài):慢性靜脈功能
健客價: ¥18血管擴張藥。有改善微循環(huán)作用。主要用于微循環(huán)障礙性疾病,如糖尿病引起的腎病,周圍神經(jīng)病,視網(wǎng)膜病,眼底病及缺血性腦血管病,也可用于高血壓病的輔助治療。
健客價: ¥24適用于2型糖尿病患者;用于運動,飲食、藥物控制不佳時,使用本藥能起到一定療效。
健客價: ¥53配合飲食控制治療Ⅱ型糖尿病。
健客價: ¥58用于飲食控制、減輕體重及運動鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時,瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運動鍛煉降低餐時的輔助治療開始。
健客價: ¥51治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,玻璃體出血,玻璃體混濁,視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等。
健客價: ¥53.51.微血管病的治療 糖尿病性微血管病變——視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥(基一威二氏綜合癥)。 非糖尿病性微血管病變——突發(fā)性或長期使用香豆素衍生物細胞抑制劑、口服避孕藥或其它藥物促發(fā)的微血管病變。 與慢性器質(zhì)性疾?。ㄖT如高血壓、動脈硬化和肝硬變)相關(guān)的微循環(huán)障礙。 2.靜脈曲張綜合癥的治療 原發(fā)性靜脈曲張——疼痛、腿痛、肌肉痛性痙攣、感覺異常,手足發(fā)紺,紫癜性皮炎。 靜脈曲張狀態(tài)——慢性
健客價: ¥20用于糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變。
健客價: ¥151、微血管病的治療:糖尿病性微血管病變----視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥(基-威氏綜合癥)微血管損傷----伴有毛細血管脆性和通透性增加,毛細血管,手足發(fā)紺。 2、用于慢性靜脈功能不全(靜脈曲張綜合征)及其后遺癥(栓塞后綜合征,腿部潰瘍,紫癜性皮炎等郁積性皮膚病,周圍血管郁積性水腫等)的輔助治療。
健客價: ¥441.微血管病的治療:糖尿性微血管病變—視網(wǎng)膜病病變、腎小球病變。非糖尿性微血管病變—與慢性器質(zhì)性疾病如高血壓、動脈硬化和肝硬變等微關(guān)循環(huán)障礙。2.靜脈曲張綜合癥的治療:原發(fā)性靜脈曲張—手足發(fā)紺,紫癜性皮炎,肌肉痛性痙攣,疼痛、下至沉重感。 靜脈曲張狀態(tài)—血栓綜合癥,靜脈炎及表淺性血栓性靜脈炎,靜脈曲張性潰瘍,妊娠性靜脈曲張,慢性靜脈功能不全(CVI)。3.與微循環(huán)障礙伴發(fā)靜脈功能不全的治療:痔瘡
健客價: ¥32