肥胖與2型糖尿病（T2DM）及其心血管并發(fā)癥的發(fā)生息息相關(guān)。2017年5月3日，第26屆AACE年會上，來自美國的KenFujioka教授就飲食控制和減重手術(shù)后并發(fā)癥處理作了精彩演講1。世上有最好的飲食控制模式嗎？為了減重可以不吃早飯嗎？減重手術(shù)的術(shù)后隨訪應(yīng)該重點關(guān)注哪些方面？帶著這些疑問，請隨我們一探究竟。

飲食控制模式的最新進展

“最佳飲食控制模式”之爭的研究進展

眾多指南都將限制總熱量攝入或特定食物類型的飲食模式作為控制飲食的方法。先前有研究2對“最佳飲食控制模式”進行探索，比較了不同比例的脂肪、蛋白質(zhì)和碳水化合物攝入的減重效果，發(fā)現(xiàn)四種飲食模式均能達到減重效果且效果可維持2年。Fujioka教授表示，所有低熱量飲食模式均可降低體重，關(guān)鍵在于堅持。因此臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者意愿制定雙方都認可的飲食模式。

四種飲食模式減重效果比較

深入剖析——個體化飲食控制模式

2017年熱門的個體化飲食控制模式有：高蛋白低碳水化合物飲食、低脂肪高碳水化合物飲食、基因檢測確定最佳飲食、隔日禁食（ADF）、采用無淀粉有機生食加餐后高位灌腸等。

1.成纖維細胞生長因子21（FGF21）

FGF21是一類有重要糖脂代謝調(diào)節(jié)功能的蛋白質(zhì)，具有抗糖尿病、降脂和減重作用3，之前研究4報道，隨碳水化合物攝入量增加，循環(huán)中FGF21水平也增加。此外，F(xiàn)GF21血清濃度升高與體重指數(shù)（BMI）、腰圍、脂肪量和內(nèi)臟脂肪面積增加明確相關(guān)，提示肥胖可能是FGF21抵抗的表現(xiàn)5，F(xiàn)GF21C等位基因變異型rs838147與更低的碳水化合物攝入有關(guān)6。

2.不吃早餐

納入24例肥胖成人的RCT7顯示，不吃早餐未顯著增加當(dāng)天午餐或晚餐的食欲及熱量攝入，而不吃早餐的參與者當(dāng)日少攝入469千卡的熱量。

3.隔日禁食（ADF）

在一項隨機試驗8中，肥胖患者分為接受適當(dāng)熱量攝入限制（CR）組與ADF組（采用相對健康的飲食模式，隔天或每周幾天攝入熱量需0%~25%），8周后兩組患者體重均下降約8公斤/周；ADF組平均每天熱量攝入下降約376卡路里，24周內(nèi)兩組體重均未反彈。兩組第8周和第32周時的瘦素和胃饑餓素水平無顯著組間差異。

胃旁路術(shù)（GB）后營養(yǎng)補充及并發(fā)癥處理

前文我們已經(jīng)講述了飲食控制在減重中的重要性，然而，當(dāng)飲食控制難以達到效果時，“減重手術(shù)”或許是合適的選擇。目前常用的減重術(shù)式有三種：腹腔鏡下的可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)、胃切除術(shù)以及GB。針對GB后的營養(yǎng)補充及并發(fā)癥處理，KenFujioka教授采用病例的形式，對國外的先進經(jīng)驗進行了分享。

GB患者的營養(yǎng)補充

病例1：GB患者異食癖帶來的思考——鐵元素缺乏

問：42歲女性，既往有糖尿病病史，給予兩種口服降糖藥（具體不詳）治療，2年前接受了GB手術(shù)，現(xiàn)停藥且糖尿病控制良好，應(yīng)服用哪些營養(yǎng)補充劑?

答：由于該手術(shù)曠置了絕大部分胃腔，易造成鐵及維生素B12吸收不良，而食物不經(jīng)過十二指腸，則會影響鈣的吸收10。因此患者需終生服用營養(yǎng)補充劑，包含維生素和鐵，鈣1500-2000毫克/天，與維生素D同服，檸檬酸鈣比碳酸鈣吸收更好，維生素B12舌下、經(jīng)鼻或口服。

問：該患者GB術(shù)后有嗜冰癖，甚至買了一個制冰機，每天吃冰，應(yīng)如何診治？

答：接受GB的女性在經(jīng)期缺鐵是常見現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為異食癖，應(yīng)在營養(yǎng)評估后，補充鐵劑。

GB患者常見并發(fā)癥處理

病例2：GB術(shù)后骨質(zhì)疏松的處理

問：52歲肥胖女性，7年前接受GB，減重90鎊，隨后體重反彈約25磅，進入更年期四年。目前骨密度檢測顯示有中度骨質(zhì)疏松癥，生化檢查顯示鈣和白蛋白均正常，甲狀旁腺素=120pg/mL（正常參考值<70pg/mL），25羥基-維生素D=15ng/mL（正常參考值>30ng/mL），請問如何診治？

答：這是維生素D和鈣吸收障礙引起的甲狀旁腺功能亢進。應(yīng)接受鈣劑和維生素D替代治療，起始可給予鈣化醇，至甲狀旁腺素降至正常范圍，根據(jù)情況需要添加骨化三醇；另外注意靜脈注射補充磷酸鹽。

病例3：GB術(shù)后意識模糊——傾倒綜合征

問：女，28歲，育有兩子，既往史無明顯異常，GB術(shù)前三年病理性肥胖，術(shù)后體重從285磅下降至190磅，實驗室檢查及神經(jīng)檢查均無明顯異常，但之后出現(xiàn)不適癥狀，包括明顯的惡心、出汗、頭暈?zāi)垦?，意識模糊，進食后上述癥狀有所緩解。請問該患者的治療方案？

答：診斷為“遲發(fā)傾倒綜合征”，產(chǎn)生原因懷疑是過度刺激的小腸大量釋放胰高血糖素樣肽-1（GLP-1），導(dǎo)致胰島β細胞增生（尚有爭議）。目前治療方法有：切除部分胰腺（？）、拆除GB、飲食和藥物治療（阿卡波糖）、GB轉(zhuǎn)換為胃束帶術(shù)（？），推薦送入?？浦行闹委?。傾倒綜合征與高胰島素血癥低血糖的癥狀相同，但前者通常進食15分鐘后發(fā)生，而后者通常進食1到2小時后發(fā)生。

減重手術(shù)后推薦的隨訪項目

KenFujioka教授推薦了一些減重手術(shù)患者術(shù)后常規(guī)隨訪項目：實驗室檢查（包括電解質(zhì)、肝功能、鐵、鎂、鉻和尿素氮）、血常規(guī)、維生素B12水平、25羥基-維生素D、甲狀旁腺激素、以及骨密度檢查（頻率取決患者需求）。隨訪時間一般為術(shù)后第1個月、3個月、6個月、12個月、18個月、24個月，此后每年進行一次。