隨著經(jīng)濟發(fā)展,現(xiàn)代化的飲食和體力活動模式導致超重或肥胖的人群明顯增加,同時,糖尿病發(fā)生率也不斷上升。2017年5月4日,在第26屆AACE年會的專家見面會上,來自佛羅里達州醫(yī)院糖尿病研究所的醫(yī)學主任RichardE.Pratley教授針對糖尿病肥胖患者,從肥胖流行病學、病理生理學展開,探討了各治療方法的獲益,以下將與大家分享其精彩內(nèi)容[1]。
1型與2型糖尿病肥胖的流行病學
BMI水平分級
1994年及1995年美國研究數(shù)據(jù)顯示,T2DM風險隨BMI增加而增加,經(jīng)年齡校正后,與男性相比,相同BMI水平時女性的T2DM風險更高[2-3]。至2009年,美國新診斷T2DM患者中,已有30%伴超重,55%伴肥胖。2015年美國調(diào)查發(fā)現(xiàn),1型糖尿病患者中,總體有18%伴肥胖、28%伴超重,尤其是年齡在26歲及以上的患者人群占比已超60%[4]。
糖尿病肥胖患者常見并發(fā)癥
糖尿病肥胖患者可伴隨多種并發(fā)癥發(fā)生,如心血管疾病、非酒精性脂肪肝病、骨關節(jié)炎、卒中、癌癥、腎病、嚴重胰腺炎、肺部疾病等。此外,脂肪組織擴大還可促進炎癥狀態(tài)和代謝功能障礙。
肥胖的病理生理學
能量攝入與消耗失衡導致的脂肪堆積是肥胖發(fā)生的主要原因。
人體是如何來調(diào)節(jié)能量攝入的呢?多個器官包括胃、脂肪組織、腸道及胰腺分泌的激素參與能量攝入。其中胃饑餓素可作用于下丘腦神經(jīng)元進而產(chǎn)生饑餓感,而腸道分泌的縮膽囊素、多肽YY、胰高血糖素樣肽1(GLP-1)以及胰腺分泌的胰淀素則可產(chǎn)生飽腹感。已有研究證實調(diào)節(jié)這些激素抑制食欲,可達到減重效果。
那每日總能量消耗是怎樣的呢?能力消耗主要包括睡眠能量消耗、食物熱效應、活動能量消耗、糞便及尿液消耗。血糖控制不佳的糖尿病患者能量消耗增加,通過降低尿糖消耗、增加食物熱效應或可幫助患者能量攝入/消耗平衡。相關研究也證實了這一發(fā)現(xiàn),食物誘導的體重變化與能量消耗變化相關[5]。
肥胖的治療
2013AHA/ACC/TOS*指南推薦治療方法選擇
生活方式與行為干預
在生活行為干預上可以通過:自我監(jiān)測體重并記錄、飲食控制、規(guī)律且強度適中的體力活動、社會支持、增加行為改變的步驟、選擇長期參與干預或體重維持的團體/項目。
LookAHEAD研究顯示強化生活方式干預可改善血糖,使體重下降,從而提高患者的生活質(zhì)量[6]。
隨訪期間體重的變化
隨訪期間HbA1c的變化
藥物治療
2013年AACE糖尿病綜合管理指南提出,胰島淀粉樣多肽類似物、雙胍類、GLP-1受體激動劑、SGLT-2抑制劑可帶來體重下降,α-葡萄糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、多巴胺D2受體激動劑則對體重無影響[7]。在1型糖尿病患者中,GLP-1受體激動劑與SGLT-2抑制劑也可能使得患者體重降低[8-9]。
手術(shù)治療
減重手術(shù)有腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)、胃旁路術(shù)、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)。SOS研究表明,與常規(guī)治療相比,2型糖尿病患者接受減重手術(shù)治療的糖尿病緩解率更高[10]。與病程≥4年的患者相比,病程<1年的患者糖尿病緩解率更高,10年緩解率超50%。
糖尿病患者病程與術(shù)后緩解率
Stampede試驗評估了胃旁路術(shù)或袖狀胃切除術(shù)聯(lián)合藥物治療2型糖尿病的降糖療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn),減重手術(shù)的降糖效果顯著優(yōu)于單純藥物治療[11]。
12個月三組的血糖與血脂指標比較
對于死亡率與并發(fā)癥結(jié)局,SOS研究數(shù)據(jù)顯示,與常規(guī)治療患者相比,接受減重手術(shù)患者的總體死亡率顯著降低(P<0.03),大血管并發(fā)癥與微血管并發(fā)癥累積發(fā)生率也顯著更低[10、12]。
綜上,肥胖是一種慢性疾病,使得1型與2型糖尿病的管理更加復雜。而適度的減輕體重(體重的5%-10%)可帶來眾多獲益。生活方式干預(飲食和體力活動)可作為肥胖治療的基石。同時,選擇合適的藥物可幫助體重管理。對于嚴重肥胖患者則建議行減重手術(shù)。1型糖尿病患者接受飲食干預、藥物治療和減重手術(shù)的療效的證據(jù)仍較缺乏。
用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運動基礎上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價: ¥46單藥治療 本品配合飲食控制和運動,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相應的
健客價: ¥941.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生; 3.本品也可與磺脲類口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價: ¥32本品配合飲食和運動治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價: ¥1251.用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖者,還可能有減輕體重的作用。 2.對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類或胰島素合用以改善血糖控制。
健客價: ¥5.5用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖者。不但有降血糖作用,還可能有減輕體重的作用。對某些磺酰脲類無效的病例有效。如與磺酰脲類降血糖藥合用有協(xié)同作用,較各自的效果更好。
健客價: ¥17配合飲食控制,用于:1. 2型糖尿病。2. 降低糖耐量低減者的餐后血糖。
健客價: ¥36用于肥胖癥或體重超重患者(體重指數(shù)≥24)的治療。
健客價: ¥95用于飲食控制、減輕體重及運動鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時,瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動鍛煉降低餐時的輔助治療開始。
健客價: ¥51用于肥胖癥或體重超重患者(體重指數(shù)≥24)的治療。
健客價: ¥95高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合型高脂血癥(相當于Fredrickson分類法的IIa和IIb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意,應用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL血漿
健客價: ¥50配合飲食控制治療Ⅱ型糖尿病。
健客價: ¥58用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價: ¥2.4本品適用于治療2型糖尿?。寒旓嬍澈瓦\動不能有效控制血糖時,本品可做為單藥治療,或者當二甲雙胍作為單藥治療用至最大耐受劑量仍不能有效控制血糖時,本品可與二甲雙胍聯(lián)合使用。
健客價: ¥561.用于單純飲食控制和/或運動療法血糖水平未得到滿意控制2型糖尿病病人。2.可作為單用磺酰脲類或鹽酸二甲雙胍治療,血糖水平未得到滿意控制的2型糖尿病病人二線用藥。
健客價: ¥10本品配合飲食和運動治療,適合使用沙格列汀和二甲雙胍治療的2型糖尿病成人患者,以改善此類患者的血糖控制。(詳見內(nèi)包裝說明書)
健客價: ¥104治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。
健客價: ¥50治療原發(fā)性高血壓,合并高血壓的2型糖尿病腎病的治療。
健客價: ¥29用于飲食控制、減輕體重及運動鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時,瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動鍛煉降低餐時血糖的輔助治療開始。
健客價: ¥61該產(chǎn)品適用于測量18周歲及以上的成人組織間液中的葡萄糖水平,用于糖尿病的自我管理,不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。掃描檢測儀中內(nèi)置的血糖血酮檢測模塊可用于測量采自指尖、前臂、上臂或拇指根部新鮮毛細血管全血中的葡萄糖濃度,和采自指尖和靜脈的新鮮全血中的β-羥丁酸濃度,不能用于糖尿病的診斷和篩查,也不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。與其配套的輔理善瞬感軟件可以幫助患者或醫(yī)護人員查看、分析和評估由掃描式葡萄糖監(jiān)測
健客價: ¥454適用于2型糖尿病患者;用于運動,飲食、藥物控制不佳時,使用本藥能起到一定療效。
健客價: ¥53配合飲食控制治療Ⅱ型糖尿病。
健客價: ¥57阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應癥如下:降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風險預防心肌梗死復發(fā)中風的二級預防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風險降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風險動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA),冠狀動脈旁路術(shù)(CABG),頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù),動靜脈分流術(shù)預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者(冠心病家族史、
健客價: ¥17.5本品配合飲食和運動治療,適合使用沙格列汀和二甲雙胍治療的2型糖尿病成人患者,以改善此類患者的血糖控制。(詳見內(nèi)包裝說明書)
健客價: ¥161