質(zhì)量改善科學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的宗旨是，促進(jìn)基于循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療實(shí)踐成為常規(guī)醫(yī)療行為，為大眾提供最佳的醫(yī)療服務(wù)。目前，質(zhì)量改善在我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。2016年ADA科學(xué)年會(huì)期間，SheldonGreenfield教授和AndreaL.Cherrington教授分別從臨床相關(guān)的行為措施和患者報(bào)告結(jié)局（PatientReportedOutcomes，PROs），指明未來(lái)糖尿病質(zhì)量改善的方向。

糖尿病質(zhì)量評(píng)估改進(jìn)的四步曲

來(lái)自美國(guó)加利福尼亞大學(xué)歐文分校的Greenfield教授介紹了向新一代糖尿病質(zhì)量評(píng)估轉(zhuǎn)變的四個(gè)步驟，通過(guò)更新、更好的評(píng)估方法，區(qū)分復(fù)雜病例組合或疾病管理，采用復(fù)合指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)分，落腳到醫(yī)生個(gè)體行為水平的評(píng)估。

建立以行為為導(dǎo)向、新穎優(yōu)化的評(píng)估方法

這里提到的行為包括醫(yī)生給患者追加一類藥物，增加協(xié)調(diào)人員或糖尿病教育者等。臨床行為的測(cè)量主要分為兩種類型：一種是通過(guò)閾值測(cè)量來(lái)評(píng)估結(jié)局或采取的措施，例如當(dāng)臨床指標(biāo)超過(guò)閾值時(shí)，醫(yī)生是否進(jìn)行了適當(dāng)?shù)乃幬镎{(diào)整；另一種則是直接推薦基于循證證據(jù)的臨床行為。例如：給40歲以上的糖尿病患者使用中等劑量他汀類藥物，或者伴有蛋白尿的患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑。

Greenfield教授還指出，物極將必反，有治療措施，必然也會(huì)存在過(guò)度治療的情況。因此糖尿病質(zhì)量評(píng)估也可以通過(guò)患者報(bào)告的癥狀和治療負(fù)擔(dān)的相關(guān)數(shù)據(jù)，幫助我們對(duì)過(guò)度治療或潛在的傷害進(jìn)行量化。

個(gè)體化分層

根據(jù)病例組合/預(yù)期壽命/伴隨疾病/疾病復(fù)雜程度對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化分層，平衡控糖的獲益與潛在風(fēng)險(xiǎn)，考量降糖藥物的不良反應(yīng)（尤其低血糖）、患者年齡和健康狀態(tài)等。

采用復(fù)合指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)分

談到綜合評(píng)分，其中有一種方式是“全或無(wú)”評(píng)分，計(jì)算同時(shí)符合一系列指標(biāo)的患者比例，這種精簡(jiǎn)的二分法，丟失了大量信息，往往會(huì)影響評(píng)分的敏感性和可靠性。因此綜合評(píng)分只能傳達(dá)出整體的臨床質(zhì)量信息，醫(yī)生個(gè)體行為水平的評(píng)估還需適當(dāng)補(bǔ)充個(gè)體測(cè)量數(shù)據(jù)。

評(píng)估醫(yī)生個(gè)體化行為

組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）用于評(píng)估不同臨床實(shí)踐活動(dòng)中，患者治療結(jié)局的異同，例如針對(duì)醫(yī)生的治療措施進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，同一醫(yī)生治療患者的臨床結(jié)局越相似，與其他醫(yī)生治療患者的臨床結(jié)局區(qū)別越大，則ICC越高。另外，校正病例組合后，ICC可以用于評(píng)估臨床醫(yī)生在不同患者中實(shí)踐的一致性。

最后，Greenfield教授強(qiáng)調(diào)，未來(lái)的糖尿病質(zhì)量評(píng)估應(yīng)當(dāng)盡量做到公正、可行、準(zhǔn)確。

患者報(bào)告結(jié)局（PatientReportedOutcomes，PROs）與臨床結(jié)局密切相關(guān)

為什么PROs非常重要？

PROs與其他臨床結(jié)局存在怎樣的相關(guān)性？

演講一開始，阿拉巴馬大學(xué)伯明翰分校的Cherrington教授向聽眾拋出了以上2個(gè)問(wèn)題。

首先，想要了解糖尿病PROs的重要性，要追溯到糖尿病的疾病負(fù)擔(dān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病是排名第七的致死性疾病，也是腎衰、非創(chuàng)傷性下肢截肢、新發(fā)失明的主要原因。此外，目前美國(guó)僅52%的糖尿病患者實(shí)現(xiàn)了指南推薦的血糖控制目標(biāo)。

至于PROs與其他臨床結(jié)局的相關(guān)性，Cherrington教授則用了一個(gè)糖尿病患者案例來(lái)說(shuō)明：

54歲，男性，已婚，孩子已成年，在建筑工地工作，12個(gè)月前診斷為糖尿病，患者接受二甲雙胍+磺脲類治療，HbA1c水平9.0%。醫(yī)生處方為追加10IU長(zhǎng)效胰島素類似物。3個(gè)月之后，患者的HbA1c依然為9.0%，為什么？

該病例原因分析以及針對(duì)各種原因可以應(yīng)用的評(píng)估工具，匯總?cè)缦拢?/p>

此外，2016年發(fā)表在DiabetesCare上的一項(xiàng)評(píng)估壓力、抑郁對(duì)心血管結(jié)局影響的研究（REGARDS研究，納入22,003例受試者，其中4,090例糖尿病患者），其結(jié)果顯示，壓力或抑郁會(huì)增加糖尿病患者發(fā)生卒中或心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)，PROs逐漸受到重視，在多項(xiàng)研究中被應(yīng)用。2013年開展的一項(xiàng)在糖尿病患者中比較幾種降糖方法有效性的研究GRADE研究也運(yùn)用了PROs的評(píng)估方法。該研究納入5,000例二甲雙胍治療，HbA1c≥6.8%，糖尿病病程＜5年的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為磺脲組、DPP-4抑制劑組、GLP-1受體激動(dòng)劑組和胰島素組，每組1,250例患者，使用“良好適應(yīng)狀態(tài)質(zhì)量自我評(píng)估量表（QWB-SA）”、“糖尿病痛苦量表（polonsky）”、“糖尿病治療滿意度調(diào)查問(wèn)卷”等工具評(píng)估常用降糖藥物與二甲雙胍聯(lián)用的有效性及以患者為中心的臨床結(jié)局。

此外，講者還介紹了同伴支持對(duì)PROs的影響。通過(guò)在糖尿病患者中開展以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的同伴支持項(xiàng)目，期間沒有專業(yè)醫(yī)生參與，患者互相分享觀點(diǎn)與經(jīng)歷，共同學(xué)習(xí)指定的基礎(chǔ)自我管理計(jì)劃，如健康飲食、體力活動(dòng)、藥物的依從性等。研究顯示，同伴支持項(xiàng)目可縮短住院時(shí)間，增加患者認(rèn)知能力，改善疾病管理。

綜上所述，PROs會(huì)影響到糖尿病自我護(hù)理、血糖控制和長(zhǎng)期臨床結(jié)局。而目前糖尿病領(lǐng)域的許多PROs（例如抑郁、生命質(zhì)量）的評(píng)估尚不充足，在糖尿病管理干預(yù)過(guò)程中，血糖控制的同時(shí)，也需要有針對(duì)性地改善PROs。

本資訊由賽諾菲糖尿病醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)編輯提供，旨在幫助醫(yī)學(xué)專業(yè)人士更好地了解糖尿病領(lǐng)域的最新進(jìn)展。僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱覽之用。文中相關(guān)內(nèi)容不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)，也不應(yīng)被視為治療建議。只有那些有機(jī)會(huì)與患者交流并查閱了患者病歷的擁有資歷的醫(yī)生，才能夠被依賴以提供治療建議。醫(yī)學(xué)專業(yè)人士在對(duì)文中提到的任何藥品進(jìn)行處方時(shí)，請(qǐng)嚴(yán)格遵循該藥品在中國(guó)批準(zhǔn)使用的說(shuō)明書。賽諾菲不承擔(dān)相應(yīng)的有關(guān)責(zé)任。