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傷心的糖尿病患者 該如何改變現(xiàn)狀

摘要:糖尿病與急性冠脈綜合征(ACS)常共同存在,17-25%ACS患者伴有糖尿病,22-31%ACS患者伴有之前未診斷的糖尿病。糖尿病與ACS引起的死亡和不良心血管結(jié)局風險增加相關(guān)。此外,相關(guān)研究顯示,即使不伴有糖尿病,急性心肌梗死(AMI)患者糖代謝異常的情況也很常見。

6月10日,在2016年ADA會議“糖尿病患者心血管疾病的管理——講給糖尿病專家的基礎(chǔ)心臟病學”的講座中,YochaiBirnbaum教授、WilliamC.Cushman教授與MikhailN.Kosiborod教授分別為我們介紹了糖尿病患者心梗、高血壓及心衰的管理,為糖尿病患者的心血管疾病管理帶來新的福音!

有糖尿病,需嚴防心梗

糖尿病與急性冠脈綜合征(ACS)常共同存在,17-25%ACS患者伴有糖尿病,22-31%ACS患者伴有之前未診斷的糖尿病。糖尿病與ACS引起的死亡和不良心血管結(jié)局風險增加相關(guān)。此外,相關(guān)研究顯示,即使不伴有糖尿病,急性心肌梗死(AMI)患者糖代謝異常的情況也很常見。

AMI患者出院時與出院后3個月糖代謝異?;疾÷?/strong>

一項隨機臨床試驗評估了1997-2006年期間,糖尿病對ACS患者死亡率的影響,共納入62,036例ACS患者,其中46,577例為ST段抬高心肌梗死(STEMI),15,459例為不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高心肌梗死(UA/NSTEMI)。所有患者中,ACS伴糖尿病者為10,613例(其中7,156例為糖尿病伴STEMI,3,457例為糖尿病伴UA/NSTEMI)。1年隨訪結(jié)果表明,UA/NSTEMI組中,伴糖尿病與非糖尿病患者相比,累積死亡率為7.2%vs3.1%(P<0.001);STEMI組中,伴糖尿病與非糖尿病患者相比,累積死亡率為13.2%vs8.1%(P<0.001),兩組的糖尿病患者累積死亡率均高于非糖尿病患者。

不同類型患者的死亡率

ACS患者中,先前已知糖尿病或新診斷的糖尿病患者占較大比例;在ACS急性期,不推薦積極的控制血糖。此外,盡管ACS伴糖尿病患者會發(fā)生更多的合并癥,包括彌漫性冠狀動脈疾病、炎癥以及血液高凝狀態(tài),但當前指南中還沒有針對這些患者的專門建議,在2-3支血管病變的糖尿病患者中,CAGB似乎是患者的首選。

有糖尿病,亦需嚴防高血壓

超過2/3的2型糖尿病患者合并高血壓,同時患有高血壓和糖尿病者,比患有其中任一者心血管疾病的風險均大大提高。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),糖尿病患者心血管疾病死亡的絕對風險遠遠高于非糖尿病患者,校正年齡、種族、收入、血清膽固醇水平及收縮壓等因素后,整體水平高出了3倍之多(P<0.0001)。而對于糖尿病患者而言,收縮壓升高增加的心血管死亡風險是非糖尿病患者的兩倍。

收縮壓升高增加心血管死亡風險

臨床試驗證據(jù)表明,血壓<140-150/85mmHg是2型糖尿病患者合理治療的目標。然而,SPRINT與ACCORD研究建議將收縮壓控制到<120mmHg。在糖尿病患者中,RAS受體阻斷劑和噻嗪類利尿劑的聯(lián)合使用可能是降壓初始治療最合理的方案,盡管鈣通道阻滯劑和CCB-ACEI組合也是有效的。

“相愛相殺”的糖尿病與心衰

心衰是指心臟無法以組織需求的速度完成泵血,或僅在高壓下可以泵血的狀態(tài)。心衰的臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難、水腫、端坐呼吸及乏力。心衰一般可分為兩大類:收縮壓心衰和舒張壓心衰。射血分數(shù)(EF),即每次搏動過程血液輸出量占心室舒張末期容積量的百分比,是診斷心衰的關(guān)鍵指標,正常人的心臟EF為50-70%,而心衰患者的心臟EF<40%。目前,臨床上一般通過癥狀、體征、實驗室和影像學檢查、病史評估癥狀、體檢或一些檢測來診斷心衰。

相關(guān)研究表明,HbA1c與心衰風險存在一定的相關(guān)性,當HbA1c>5.0%時,心衰的發(fā)病率即呈線性升高的趨勢,且HbA1c≥6.0%時,心衰發(fā)生率高達HbA1c5.0%時的兩倍甚至更多。盡管空腹血糖水平在5.6mmol/l時,心衰發(fā)生率升高,但是其斜率比HbA1c要低的多,且在5.0-5.5mmol/l范圍內(nèi)持平。雖然在低水平的HbA1c(<5.0%)與空腹血糖<5.0mmol/l時,心衰的風險增加,但其95%CI較寬,因而可說明該估計值是不精確的。

HbA1c與心衰風險的相關(guān)性

空腹血糖與心衰風險的相關(guān)性

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