2016年7月12日發(fā)表于AnnalsofInternalMedicine的南亞心臟代謝風險降低中心（CenterforcArdio-metabolicRiskReductioninSouthAsia，CARRS）研究，對心臟代謝參數(shù)（血糖、血壓、血脂）控制不佳的2型糖尿病患者，進行了為期2.5年的多方面質(zhì)量改善干預，并與常規(guī)治療進行對比，以了解質(zhì)量改善對糖尿病治療達標情況的影響。

雖然指南強烈建議對血糖、血壓、血脂這些心臟代謝參數(shù)進行全面控制，但真實世界中的臨床實踐與指南推薦存在較大差距。過去20年來，在美國進行的質(zhì)量改善項目縮小了實踐與指南的差距，但在中低收入國家，這種差距仍然存在，甚至更大。

CARRS研究是一項多中心、前瞻性、隨機對照研究，納入2011年1月-2012年6月印度和巴基斯坦10家糖尿病診所的1,146例年齡≥35歲的2型糖尿病門診患者，他們的心臟代謝參數(shù)均控制不佳，具體為HbA1c≥8%+收縮壓≥140mmHg±低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）≥3.37mmol/L（≥130mg/dl）。隨機分為干預組和常規(guī)治療組，干預組接受多重質(zhì)量改善策略，常規(guī)治療組根據(jù)醫(yī)生建議繼續(xù)接受治療，研究隨訪至2014年7月，中位隨訪28個月。

研究主要結(jié)局為：HbA1c<7%+血壓（BP）<130/80mmHg±LDL-c<2.59mmol/L（<100mg/dl）（有心血管疾病史者<1.81mmol/L[<70mg/dl]）的患者比例；次要結(jié)局為不同危險因素治療目標達成情況、不同危險因素平均水平變化情況、患者關于治療情況的自我陳述（如健康相關生存質(zhì)量[HRQL，采用EuroQol-5D視覺模擬評分評估]，患者滿意度評分）。

質(zhì)量改善措施

干預組HbA1c、BP、LDL-c達標率更高

干預組主要結(jié)局達標率遠大于常規(guī)治療組，分別為18.2%和8.1%（相對風險[RR]2.24，P<0.001），且干預組HbA1c、BP、LDL-c達標率均顯著高于常規(guī)治療組，分別為21.5%vs.11.1%（RR1.93，P<0.001）、51.0%vs.45.0%（RR1.14，P=0.010）、56.4%vs.47.1%（RR1.23，P<0.001）。

兩組主要結(jié)局達標情況

干預組HbA1c、BP、LDL-c降幅更大

與常規(guī)治療組相比，干預組HbA1c、收縮壓、舒張壓、LDL-c均下降更多，組間差異分別為-0.50%（P<0.001）、-4.04mmHg（P<0.001）、-2.03mmHg（P<0.001）、-0.20mmol/L（-7.86mg/dl）（P<0.001）。

干預組與常規(guī)治療組安全性無顯著差異

盡管干預組患者主訴的輕度低血糖事件更多（133vs.21，P<0.001），但兩組需住院的嚴重低血糖事件（4vs.1，P=0.21）、新發(fā)微血管并發(fā)癥（163vs.190；P=0.080）、新發(fā)大血管事件（33vs.35；P=0.77）均無顯著性差異。

干預組HRQL改善更好

隨訪結(jié)束時，干預組EuroQol-5D視覺模擬評分較基線的增幅顯著大于常規(guī)治療組，分別為5.9、4.1（P<0.001）；此外，干預組糖尿病治療滿意度調(diào)查問卷（DTSQ）評分較基線增幅亦高于常規(guī)治療組，分別為2.10、0.54（P=0.08）。這些結(jié)果提示患者并不介意干預組的治療強度和額外隨訪，反而會喜歡受到額外的關注。

研究顯示，即使是在醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，多重質(zhì)量改善仍可有效的降低2型糖尿病患者HbA1c、BP及LDL-c水平，進而可提高糖尿病治療的達標率。

作者見解

本研究針對糖尿病治療中的多重障礙進行質(zhì)量干預，且在資源缺乏的醫(yī)療機構(gòu)進行，結(jié)果顯示質(zhì)量改善可帶來持續(xù)的健康獲益。此外，與有贊助商提供藥物、隨訪費用、自我護理設備的研究相比，本研究中參與者的治療費用和隨訪費用都是自行承擔，且無額外獎勵，這些都將增加本研究結(jié)果的普遍適用性。

（AliMK,SinghK,KondalD,etal.AnnInternMed.2016Jul12.）

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