隨著人類壽命的延長和生活方式的改變，我國糖尿病的患病人數(shù)越來越多，而貧血是糖尿病患者的臨床常見并發(fā)癥之一。近年來，研究表明糖尿病患者合并貧血的患病率亦在增加，貧血發(fā)病率與糖尿病病程呈正相關(guān)。

我們都知道，胰島素抵抗（IR）是2型糖尿病最主要的發(fā)病機制，研究表明胰島素在紅系祖細(xì)胞的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要調(diào)節(jié)作用，如胰島素及胰島素樣生長因子1可下調(diào)低氧誘導(dǎo)因子-1（HIF-1α）的活性而減少促紅細(xì)胞生成素（EPO）的產(chǎn)生。另外存在胰島素抵抗時會使體內(nèi)鐵調(diào)素的水平下降，從而導(dǎo)致機體血清鐵降低而儲存鐵增加，由此推測胰島素可通過特定途徑抑制肝臟鐵調(diào)素的合成，造成貧血。

同時，貧血與糖尿病微血管并發(fā)癥密切相關(guān)，是影響糖尿病預(yù)后的獨立危險因素。糖尿病的微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)和心肌組織，典型改變是微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚。那么，貧血是怎樣影響微血管病變的呢？

糖尿病腎病

糖尿病腎病是導(dǎo)致終末期腎病的常見原因，貧血是糖尿病腎病很常見并且常被忽視的并發(fā)癥之一。糖尿病腎病患者貧血發(fā)生率遠(yuǎn)高于非糖尿病腎病患者，且貧血程度更為嚴(yán)重，貧血發(fā)生率隨腎小球濾過率下降而逐步增高。腎臟的正常濾過功能依賴于充足的血流量。一般情況，腎臟血流量占心輸出量的20％～25％。糖尿病貧血患者由于血容量相對不足導(dǎo)致腎灌注壓以及腎小球濾過率下降，從而激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)以及腎素-血管緊張素系統(tǒng)，促使腎血管收縮，進(jìn)而加劇腎皮質(zhì)缺血，加速腎功能損害。腎功能下降使EPO的合成和分泌減少，進(jìn)一步加劇貧血，形成惡性循環(huán)。有研究表明，糖尿病長期慢性消耗、胃腸功能紊亂導(dǎo)致吸收障礙以及蛋白糖基化、正常Hb減少等因素都能導(dǎo)致糖尿病腎病早期發(fā)生貧血。

糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy，DR)是糖尿病最重要的并發(fā)癥之一，研究表明貧血是DR發(fā)生的獨立危險因素。貧血導(dǎo)致組織缺氧，缺氧又是DR發(fā)生的重要機制，視網(wǎng)膜缺氧導(dǎo)致微血管通透性及滲出增加，加重視網(wǎng)膜水腫，此外缺氧還可刺激血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)增加，促進(jìn)視網(wǎng)膜新生血管形成，加劇了DR的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，糾正貧血后，Hb水平提高，組織的氧合狀態(tài)得到改善，可減少血管內(nèi)皮生長因子的產(chǎn)生，進(jìn)而改善血管通透性以及減少促新血管生成的刺激而改善糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。

糖尿病心血管并發(fā)癥

貧血是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生率及死亡率增加的一個獨立危險因素。94％的糖尿病貧血患者伴有心臟病變，足見糖尿病貧血患者心臟病變的高發(fā)生率。貧血可使血液攜氧能力下降，從而導(dǎo)致心臟負(fù)荷和交感興奮性增加，進(jìn)一步加重動脈粥樣硬化，使機體組織缺氧更加顯著。貧血還可增加心衰風(fēng)險，影響心功能不全者的預(yù)后。另外，慢性貧血可致心輸出量增加，容量負(fù)荷加重，心率增快，最終導(dǎo)致左心室肥厚。糖尿病患者心室重塑功能受損，貧血持續(xù)存在將加速心功能不全的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，Hb水平輕度下降能夠降低心血管疾病相關(guān)的死亡率，例如患心血管疾病的獻(xiàn)血者存活率就比較高。這可能是由于貧血導(dǎo)致血液粘滯度降低，缺氧可誘導(dǎo)血管舒張以及NO活性增高，這兩者均有保護(hù)心臟的作用。而Hb水平過高則會導(dǎo)致外周血管阻力增加，心血管事件發(fā)生率增加。因此，糾正貧血作為一種支持治療手段，仍需進(jìn)一步的研究。

糖尿病神經(jīng)病變

盡管貧血在糖尿病神經(jīng)病變，特別是自主神經(jīng)病變患者中更常見，其在糖尿病神經(jīng)病變中的確切作用目前尚未明確。我們已知，持續(xù)高血糖會導(dǎo)致糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變，出現(xiàn)感覺異常，疼痛等神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。神經(jīng)缺氧在糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)展進(jìn)程中起著重要作用，降低神經(jīng)內(nèi)氧合作用可能加速糖尿病神經(jīng)病變。最新的研究表明EPO可以從多方面阻斷糖尿病神經(jīng)病變。EPO可以減輕外周神經(jīng)病變中的炎癥反應(yīng)，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。另外，體內(nèi)、體外試驗均證明EPO還可促進(jìn)血管生成，增加外周神經(jīng)血供，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。更重要的是已經(jīng)證實EPO可防止后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元細(xì)胞凋亡。有研究顯示，在合并多發(fā)性神經(jīng)病變和貧血的終末期腎臟疾病前期患者，EPO的應(yīng)用能夠改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肌肉運動功能。由于EPO對缺氧神經(jīng)元有直接保護(hù)營養(yǎng)作用，表明EPO作用本質(zhì)上是通過對外周神經(jīng)元細(xì)胞直接作用而不是通過糾正貧血起作用的。

糖尿病足

貧血是導(dǎo)致糖尿病足患者截肢的一個重要危險因素。糖尿病足發(fā)生于大約15％的糖尿病患者。糖尿病足形成的原因有多個方面，其中一個重要原因是表皮氧合作用降低。事實上，糖尿病足患者在皮膚局部氧分壓<30mmHg時必須通過外科手術(shù)才能夠治愈。正常情況下Hb水平下降會通過降低血液粘滯度，增加末稍循環(huán)灌注和血管反應(yīng)性，以及增加EPO水平促進(jìn)新生血管形成等一系列代償機制使貧血對損傷修復(fù)的影響降低到最低程度。而在糖尿病患者，特別是合并糖尿病微血管并發(fā)癥患者，所有這些代償機制受到損傷，導(dǎo)致?lián)p傷不能修復(fù)，必須通過外科手術(shù)干預(yù)治療。也有學(xué)者認(rèn)為糾正貧血導(dǎo)致的外周阻力增加和血液粘滯度增加，可能會對糖尿病足產(chǎn)生不利影響。應(yīng)用EPO糾正貧血在糖尿病足中的作用有待進(jìn)一步研究。

此外，糖尿病患者的血液循環(huán)中的白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子、轉(zhuǎn)化生長因子β、干擾素等炎癥因子明顯升高，其中部分炎癥因子可通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、減少EPO受體的表達(dá)、氧化應(yīng)激及鐵代謝異常等機制最終引起貧血。另外由于糖尿病患者長期的高血糖、高滲透壓狀態(tài)以及糖基化終末代謝產(chǎn)物的影響，使糖尿病患者體內(nèi)紅細(xì)胞存在一定程度的代謝及功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致糖尿病患者體內(nèi)的紅細(xì)胞壽命縮短。

雖然，目前尚無研究證實糾正貧血可改善糖尿病患者的預(yù)后，然而盡早認(rèn)識糖尿病伴發(fā)的貧血并且尋找貧血的病因，對于臨床上選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨溉杂幸欢ǖ淖饔谩?/p>