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糖尿病患者血脂管理7大問題,ADA指南怎么說

2018-09-03 來源:中國醫(yī)學(xué)論壇報  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:對于未接受他汀治療的糖尿病患者,初診時應(yīng)檢測血脂參數(shù),此后至少每5年復(fù)查一次,必要時增加監(jiān)測頻度。

1.對于未接受他汀治療的糖尿病患者,初診時應(yīng)檢測血脂參數(shù),此后至少每5年復(fù)查一次,必要時增加監(jiān)測頻度。

【解析】糖尿病與血脂異常均為動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD)的重要危險因素,二者同時存在時患者心血管風(fēng)險進(jìn)一步增高。糖尿病患者中血脂異常的發(fā)生率顯著高于一般人群,因此血脂檢驗(yàn)應(yīng)成為所有糖尿病患者的常規(guī)檢測項(xiàng)目。2015年ADA指南建議首次檢測血脂參數(shù)后每1~2年復(fù)測一次,但2016年ADA新指南將此延長至5年。其理由未闡述。在我國臨床實(shí)踐中,應(yīng)建議患者至少每1~2年檢測一次血脂,必要時啟動或調(diào)整藥物治療。

2.應(yīng)對所有患者做出改善生活方式的建議。

【解析】無論糖尿病患者血脂檢測結(jié)果如何,均應(yīng)為其做出改善生活方式的建議,這對于血脂、血糖以及其他心血管危險因素均具有有益影響。

3.空腹甘油三酯≥5.7mmol/L(500mg/dl)的患者應(yīng)注意排查導(dǎo)致繼發(fā)性血脂異常的病因并考慮藥物治療,以降低急性胰腺炎風(fēng)險。若甘油三酯≥11mmol/L(1000mg/dl),應(yīng)立即予以貝特和(或)魚油治療。

【解析】嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險顯著增高,故需及時應(yīng)用藥物治療,將其降至相對安全的水平。在ADA指南中,建議啟動貝特/魚油治療的時機(jī)為甘油三酯≥11mmol/L。當(dāng)甘油三酯介于5.7~11mmol/L之間時并未強(qiáng)調(diào)首選藥物種類。這一建議主要是考慮到他汀類藥物對于甘油三酯也有一定降低的作用。對于這一問題,我國指南的建議更為明確,即當(dāng)甘油三酯≥5.7mmol/L時即啟用貝特類藥物治療。我國的這一建議更為合理且符合我國臨床實(shí)際情況。

4.若無禁忌證,所有確診ASCVD的患者應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上予以高強(qiáng)度他汀治療。

【解析】這一建議與2013年ACC/AHA降膽固醇治療指南的觀點(diǎn)保持一致。這里所提及的高強(qiáng)度他汀是指阿托伐他汀40~80mg或瑞舒伐他汀20~40mg。由于我國人群平均LDL-C水平低于歐美國家居民,且我國患者對于大劑量他汀的耐受性較差,不良反應(yīng)事件發(fā)生率高,因此不建議將高強(qiáng)度他汀常規(guī)用于我國ASCVD患者。中等強(qiáng)度他汀可滿足多數(shù)患者的治療需求。

5.無ASCVD與其他危險因素的40~75歲的糖尿病患者,可考慮予以中等強(qiáng)度他汀治療。伴有其他ASCVD危險因素的40~75歲的糖尿病患者,可考慮予以高強(qiáng)度他汀治療。無其他危險因素的>75歲的糖尿病患者,可考慮予以中等強(qiáng)度他汀治療。伴有其他ASCVD危險因素的>75歲的糖尿病患者,可考慮予以中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀治療。

【解析】上述建議均與2013年ACC/AHA降膽固醇治療指南相一致。該指南最大的特點(diǎn)就是放棄了降膽固醇治療的目標(biāo)值。這一策略不適合于我國ASCVD患者及其高危人群。目前我國正在修訂血脂異常防治指南,新指南仍將繼續(xù)堅持以LDL-C目標(biāo)值為導(dǎo)向的降膽固醇治療策略,即根據(jù)患者心血管危險水平確定不同的LDL-C目標(biāo)值,并通過生活方式干預(yù)以及他汀等藥物治療將LDL-C控制在目標(biāo)值以下。他汀類藥物的用藥劑量取決于患者LDL-C較目標(biāo)值升高的程度。如前所述,我國多數(shù)患者經(jīng)過中等強(qiáng)度他汀治療均可使LDL-C達(dá)標(biāo)。

6.近期發(fā)生急性冠脈綜合征且LDL-C≥1.3mmol/L的患者或不能耐受高強(qiáng)度他汀治療的患者,可考慮聯(lián)合應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀與依折麥布。

【解析】這是新指南中最值得關(guān)注的更新點(diǎn)之一,這一推薦主要是基于IMPROVE-IT研究結(jié)論。該研究顯示,與單用他汀治療相比,急性冠脈綜合征患者聯(lián)合應(yīng)用他汀和依折麥布不僅可以進(jìn)一步降低LDL-C水平,更能夠顯著降低不良心血管事件風(fēng)險。對該研究4933例(約27%)的糖尿病亞組進(jìn)行分析顯示,至研究結(jié)束時,糖尿病患者與非糖尿病患者LDL-C降低幅度的中位值分別為0.98mmol/L與0.84mmol/L(p=0.03)。單獨(dú)應(yīng)用他汀治療組或聯(lián)合應(yīng)用依折麥布和他汀治療組的糖尿病患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為45.5%與40.0%(HR0.86,95%CI0.78-0.94,p=0.023);對心肌梗死和卒中等單個終點(diǎn)分析也顯示糖尿病亞組受試者經(jīng)過依折麥布聯(lián)合他汀治療后獲益更為顯著。在2013年ACC/AHA降膽固醇治療指南中,將他汀視為唯一種類的降脂藥物,在很大程度上否認(rèn)了其他類型降脂藥的臨床地位。2016年ADA新指南中對于他汀聯(lián)合依折麥布的推薦具有很大的標(biāo)志性,初步肯定了非他汀類藥物的臨床作用。

7.一般情況下不推薦聯(lián)合應(yīng)用他汀與貝特類藥物,然而對于甘油三酯≥2.3mmol/L且HDL-C≤0.9mmol/L的男性患者,可以考慮聯(lián)合應(yīng)用他汀與非諾貝特。不推薦聯(lián)合應(yīng)用他汀與煙酸類藥物。

【解析】由于ACCORD降脂研究發(fā)現(xiàn),在他汀治療基礎(chǔ)上加用非諾貝特,不能顯著改善2型糖尿病患者的心血管預(yù)后,因此相關(guān)指南否定了這種聯(lián)合用藥方案的臨床地位。然而該研究同時顯示,對于甘油三酯升高/HDL-C降低的亞組,聯(lián)合應(yīng)用他汀與非諾貝特有助于降低主要心血管事件風(fēng)險,因此ADA新指南做出了上述建議。鑒于HPS-2與AIM-HIGH研究均顯示,在他汀治療基礎(chǔ)上加用煙酸不能使患者獲益,因而此后更新的各種指南相繼否定了這種聯(lián)合用藥方案。

ADA每年頒布的糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)是國際上最具影響力的糖尿病防治指南之一,其中的很多學(xué)術(shù)觀點(diǎn)值得我國借鑒。但由于具體情況不同,我們應(yīng)該批判性的參考,不應(yīng)照搬。我們的日常臨床工作應(yīng)以我國相關(guān)指南為基本模版。
 

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