胰島素是我們體內(nèi)唯一直接降低血糖的激素，之所以會(huì)發(fā)生糖尿病，就是因?yàn)轶w內(nèi)胰島素?zé)o法滿足需求，這既可能是胰島細(xì)胞分泌胰島素的能力嚴(yán)重受損甚至完全喪失（多見(jiàn)于1型糖尿?。?，也可能是胰島素的工作效率降低（即胰島素抵抗），還可能兩種情況同時(shí)存在（大多數(shù)2型糖尿病患者屬于這種情況）。無(wú)論哪種情況，胰島素治療都是有效的降糖手段，但與此同時(shí)，胰島素治療還是一把雙刃劍。

張女士今年56歲，三個(gè)月前因?yàn)榭傆X(jué)得疲乏到醫(yī)院看病，被查出患有2型糖尿病，當(dāng)時(shí)空腹血糖達(dá)到了10.2毫摩爾/升，糖化血紅蛋白達(dá)到9.4％。醫(yī)生讓她住院接受檢查和治療，經(jīng)過(guò)十多天的胰島素泵強(qiáng)化治療后出院，出院后一直采用預(yù)混人胰島素50R每日兩次注射的方案控糖。一開(kāi)始血糖控制還行，半個(gè)月后開(kāi)始時(shí)不時(shí)地出現(xiàn)低血糖，主要發(fā)生在臨近中午的時(shí)候。經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)得知，原來(lái)張女士退休后和老伴在學(xué)校旁邊開(kāi)了一個(gè)小飯館，每天清晨?jī)蓚€(gè)人都會(huì)先去菜市場(chǎng)采購(gòu)食材，再回到飯店打針吃早飯，然后開(kāi)始備菜，整個(gè)上午幾乎沒(méi)有休息的時(shí)間，而且午飯通常要到1點(diǎn)多才吃。剛出院那會(huì)，她還會(huì)記得在上午十點(diǎn)多鐘加次餐，后來(lái)就放松了，所以經(jīng)常忘記加餐，甚至一到周末，有時(shí)候注射完早餐前胰島素后一忙就忘記了按時(shí)吃早飯。醫(yī)生讓她把預(yù)混人胰島素50R改為門(mén)冬胰島素50，并告訴她注射完可以馬上吃飯，不需要等待半小時(shí)。一周后，張女士每天注射胰島素的劑量減少了一些，血糖反而控制得更平穩(wěn)了，沒(méi)有再發(fā)生低血糖。

胰島素治療是人為地向機(jī)體提供外源性的胰島素，所以降糖作用立竿見(jiàn)影，但隨之而來(lái)的是低血糖風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相對(duì)高一些，不過(guò)，通過(guò)合理選擇胰島素制劑和給藥方案，同時(shí)將飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)配合好，我們完全能夠減少甚至避免低血糖事件的發(fā)生。要想用好胰島素，我們先要做到知己知彼。

知己：了解自身胰島素是怎么工作的

在正常人的體內(nèi)，胰島素全天都在分泌中，我們根據(jù)進(jìn)食與否，可以將胰島素的生理性分泌分為基礎(chǔ)分泌和餐時(shí)分泌兩部分，其分泌量大約各占全天分泌總量的一半?；A(chǔ)胰島素分泌不依賴于進(jìn)食，其作用主要是阻止肝糖原分解為葡萄糖入血和脂肪酸、氨基酸經(jīng)糖異生再轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟侨胙?，基礎(chǔ)胰島素的分泌雖然速率低但作用持久，對(duì)控制基礎(chǔ)血糖（包括空腹血糖、餐前血糖、夜間血糖）至關(guān)重要。餐時(shí)胰島素分泌則依賴于進(jìn)食刺激，其高峰分泌率可以達(dá)到基礎(chǔ)分泌率的３～10倍，但持續(xù)時(shí)間短（進(jìn)食后大約持續(xù)2～3小時(shí)），主要作用是抑制餐后血糖的急劇升高，隨著消化過(guò)程的結(jié)束和血糖逐漸下降，血中胰島素的濃度將恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。機(jī)體的這種分泌模式既能有效降低餐后高血糖，又能有效避免低血糖發(fā)生，在節(jié)省胰島素的前提下實(shí)現(xiàn)全天血糖的平穩(wěn)，因此是一種最經(jīng)濟(jì)的模式。

知彼：了解胰島素治療是怎么工作的

胰島素治療就是通過(guò)補(bǔ)充外源性胰島素，來(lái)模擬生理性胰島素分泌，維持全天血糖在理想范圍內(nèi)。然而，糖尿病患者在皮下注射胰島素后，藥效并不能像內(nèi)源性胰島素那樣能夠快速起效并能夠根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整作用強(qiáng)度。所以，糖尿病患者需要處理好胰島素、飲食、運(yùn)動(dòng)三者的關(guān)系。比如說(shuō)，如果一頓飯吃得過(guò)多，我們就不得不增加胰島素用量，但由于胰島素注射后的降糖效力會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，所以在餐后血糖高峰過(guò)后就很容易出現(xiàn)低血糖。這也是為什么張女士注射預(yù)混人胰島素后需要在上午十點(diǎn)左右加餐的原因。相反地，運(yùn)動(dòng)會(huì)消耗葡萄糖而發(fā)揮降糖作用，所以當(dāng)運(yùn)動(dòng)量過(guò)大時(shí)，胰島素用量需要相應(yīng)減少，否則也會(huì)容易發(fā)生低血糖。還是以張女士為例，她的小飯館一到節(jié)假日，來(lái)吃飯的學(xué)生們就會(huì)持續(xù)到很晚，等到收拾干凈常常已經(jīng)快到零點(diǎn)了，由于晚上的活動(dòng)量大，有幾次還不到晚上十點(diǎn)鐘，她就覺(jué)得很餓，心慌，要趕緊吃點(diǎn)東西。在這里需要特別提醒大家的是，接受胰島素治療時(shí)，尤其是使用預(yù)混人胰島素的患者，睡前加餐和檢測(cè)血糖非常必要，因?yàn)槿绻脱前l(fā)生在睡眠中，無(wú)法得到及時(shí)糾正，很可能會(huì)是致命的。

醫(yī)生將張女士的胰島素方案改為預(yù)混胰島素類(lèi)似物門(mén)冬胰島素50每日兩次注射，正是考慮到她的生活規(guī)律特點(diǎn)。相比于重組人胰島素，胰島素類(lèi)似物能夠更好地模擬胰島素生理性分泌，以預(yù)混制劑為例，其中的速效成分起效更快，作用持續(xù)時(shí)間更短，一方面能更有效地控制餐后高血糖，另一方面其與中效成分作用疊加少，這就降低了下一餐前低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，更重要的是減少了夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于起效快，這類(lèi)制劑可以緊鄰餐前注射，還可以餐中或餐后立即注射，患者無(wú)需像人胰島素那樣需要餐前30分鐘注射。