冠心病合并糖尿病人群，血糖及血脂怎么控制

2018-01-08 來(lái)源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：隨著我國(guó)糖尿病患病率的上升，冠心病合并糖尿病患者人數(shù)也不斷增加。在剛剛結(jié)束的第二十七屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，來(lái)自北京安貞醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科的周迎生教授就這類患者血糖及血脂管理作了相關(guān)報(bào)告。

　　隨著我國(guó)糖尿病患病率的上升，冠心病合并糖尿病患者人數(shù)也不斷增加。在剛剛結(jié)束的第二十七屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，來(lái)自北京安貞醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科的周迎生教授就這類患者血糖及血脂管理作了相關(guān)報(bào)告。

　　糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn)與危害

　　目前糖尿病患病率增加已成為全球性問(wèn)題。2015年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）公布的數(shù)據(jù)顯示，糖尿病全球總數(shù)超過(guò)4.15億，而中國(guó)患者超過(guò)一億居全球首位。IDF預(yù)測(cè)2040年還將增加50%。

　　冠心病住院患者中合并糖尿病者占一半以上。糖尿病是心腦血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素和等危癥，糖尿病患者的首要死因是心血管疾病。

　　血糖及血脂異常的發(fā)生、發(fā)展及相關(guān)困惑

　　血糖升高是2型糖尿發(fā)生發(fā)展的重要原因，β細(xì)胞功能減退和肥胖胰島素抵抗共同決定2型糖尿病的進(jìn)展。在動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的評(píng)估中，中青年糖尿病患者的特有危險(xiǎn)因素是高尿酸和高TG；老年糖尿病患者特有的危險(xiǎn)因素是男性和收縮壓升高。

　　糖尿病合并冠心病患者血脂控制達(dá)標(biāo)率較低。有研究顯示，糖尿病合并冠心病患者LDL-c（≤2.6mmol/L）僅為41.2%、TG（≤1.7mmol/L）為43.2%。

　　困惑一：糖尿病血脂異常發(fā)生在糖尿病發(fā)病前還是發(fā)病后？

　　動(dòng)物研究試驗(yàn)顯示，糖尿病發(fā)生前即表現(xiàn)為肥胖和高甘油三酯血癥；甘油三酯水平升高超過(guò)對(duì)照組2倍（P＜0.05）；總膽固醇水平升高沒(méi)有顯著差異（P＜0.05）；甘油三酯水平增幅超過(guò)體重重量。

　　糖尿病前期、糖尿病患者總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）及甘油三酯（TG）水平?jīng)]有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰圍沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差別（P＜0.05）。

　　困惑二：高熱量食物、肥胖和血脂異常是否可以逆轉(zhuǎn)？

　　高熱量飲食、肥胖及血脂異常間因果關(guān)系明確。單純飲食控制可以使體重、血脂異常及胰島素抵抗恢復(fù)到正常水平。

　　困惑三：糖尿病患者血TG水平是否隨血糖升高而增長(zhǎng)？

　　有研究顯示，高甘油三酯血癥不隨血糖升高而增加。血糖控制不能有效降低甘油三酯和游離脂肪酸水平。

　　另外，糖尿病有無(wú)大血管病變患者間LDL-c和TG水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在甘油三酯水平干預(yù)上，他汀類藥物能有效降低血甘油三酯水平。

　　冠心病患者血糖和血脂控制建議

　　血糖控制

　　在血糖控制上，對(duì)于大部分非妊娠成年人國(guó)內(nèi)外糖尿病學(xué)會(huì)認(rèn)為HbA1c＜7.0%相對(duì)合理。2016年美國(guó)ADA指南建議，餐前空腹血糖應(yīng)控制在80-130mg/dL（4.4-7.2mmol/L）。餐后血糖峰值應(yīng)＜180mg/dL（10.0mmol/L）。

　　上述目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)患者自身情況判定。如患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較低、預(yù)期壽命較長(zhǎng)則控制應(yīng)相對(duì)嚴(yán)格一些。HbA1c試驗(yàn)，推薦每年不少于2次；若有藥物劑量調(diào)整，則每4個(gè)月測(cè)定一次。一些特殊情況下HbA1c達(dá)標(biāo)可放寬值＜8%，如患者有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命有限、患者伴有嚴(yán)重的微血管及大血管并發(fā)癥和伴有其他不允許血糖嚴(yán)格控制的并發(fā)癥。

　　血脂控制

　　根據(jù)2016年ADA指南，在降脂治療的同時(shí)，應(yīng)考慮降低高甘油三酯引起胰腺炎的情況。當(dāng)TG＞500mg/dl（5.7mmol/L）可首選貝特治療。伴有糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者，可選擇高強(qiáng)度他汀治療。

　　臨床上需要根據(jù)患者的治療反應(yīng)（不良反應(yīng)、耐受性與LDL-C水平）適時(shí)調(diào)整他汀治療強(qiáng)度。近期發(fā)生急性冠脈綜合征且LDL-C≥1.3mmol/L的患者或不能耐受高強(qiáng)度他汀冶療的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)明中等強(qiáng)度他汀與依折麥布。對(duì)于甘油三酯≥2.3mmol/L且LDL-C≤0.9mmol/L的男性患者，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用他汀與非諾貝特。

　　糖尿病患者防控冠心病、腦卒中時(shí)需綜合干預(yù)

　　除了生活方式基礎(chǔ)干預(yù)外，還包括：

　　●強(qiáng)化血糖控制：HbA1c＜7.0%，避免低血糖。

　　●強(qiáng)化調(diào)脂：LDL-c≤1.8mmol/L、非HDL-c＜100mg/dl、HDL-c＞1.0mmol/L（男性）或＞1.3mmol/L（女性）、TG＜1.7mmol/L。

　　●強(qiáng)化血壓控制：收縮壓＜130mmHg、舒張壓＜80mmHg。

　　●抗血小板治療：阿司匹林（75-162mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）

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鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。白云山小分子蛋白肽固體飲料：本品為膳食補(bǔ)充劑，不能替代藥品。

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1.高膽固醇血癥原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合型高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類法的IIa和IIb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降脂療法（如LDL

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用于2型糖尿病。單藥治療：可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。聯(lián)合治療：當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。重要的使用限制：由于對(duì)于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。

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配合飲食控制，用于：1. 2型糖尿病。2. 降低糖耐量低減者的餐后血糖。

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用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開始。

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單藥治療本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相應(yīng)的

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用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時(shí)對(duì)控制血糖比各自單獨(dú)使用時(shí)更能達(dá)到協(xié)同功效。

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用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開始。

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