在2016年的國際卒中大會上，來自耶魯大學醫(yī)學院的研究者公布了卒中后胰島素抵抗干預試驗（IRIS）的結(jié)果，為我們呈現(xiàn)出了一個全新的觀點，即對于伴有胰島素抵抗的非糖尿病患者，糖尿病藥物吡格列酮可能降低卒中或心肌梗死的風險。時隔1年余，研究再次聚焦于吡格列酮對卒中二級預防的療效，并試圖找出最有可能從治療中獲益的人群。

　　患有缺血性腦卒中或TIA的患者具有較高的復發(fā)性心腦血管事件風險，預防復發(fā)的主要治療方法包括抗血小板藥物、頸動脈血運重建、抗凝、血壓控制和降血脂治療。

　　2016年，IRIS研究報道稱，將胰島素增敏劑鹽酸吡格列酮添加到標準二級預防中，可將卒中或心肌梗死的風險降低24%。盡管普遍耐受性較好，但吡格列酮與體重增加、外周水腫和骨折風險增加相關，因此在處方吡格列酮之前，建議臨床醫(yī)生仔細權衡患者個體的獲益與風險。

　　根據(jù)個體患者的情況調(diào)整用藥這一點并不新鮮，人們已經(jīng)認識到了不同患者之間治療效果的異質(zhì)性。不過，通過對患者進行分層，可以更有效地識別干預措施帶來獲益更多的患者組。

　　因此，IRIS研究團隊再次開展了一項研究，以評估缺血性卒中或TIA患者亞組中，吡格列酮的相對和絕對有效性。

　　研究回顧

　　IRIS研究為雙盲、安慰劑對照、隨機臨床試驗。研究者納入了2005年至2013年期間，來自7個國家179個地區(qū)的3876例受試者，共1338名女性和2538名男性，納入標準為年齡≥40歲，6個月內(nèi)新發(fā)缺血性卒中或TIA，且伴有胰島素抵抗，無1型或2型糖尿病的患者。基于這些研究數(shù)據(jù)，研究者進行了一項二次分析。

　　研究者使用基線特征創(chuàng)建Cox比例風險回歸模型，以對5年內(nèi)發(fā)生卒中或心肌梗死風險高于或低于中位數(shù)的患者進行分層。在每個分層中，計算吡格列酮預防卒中或心肌梗死的功效。安全性的結(jié)果為死亡、心力衰竭、體重增加和骨折。

　　研究結(jié)果顯示：

　　在基線時風險較低的患者中，吡格列酮組卒中或心肌梗死的5年風險為6.0%，而安慰劑組中風險為7.9%（絕對風險差異：-1.9%，95%CI，-4.4%～0.6%）；

　　?在風險較高的患者中，吡格列酮組卒中或心肌梗死的5年風險為14.7%，安慰劑組為19.6%（絕對風險差異：-4.9%，95%CI，-8.6%～1.2%）；

　　低于或高于中位數(shù)風險的患者的風險比相似（0.77vs0.75；P=0.92）；

　　高風險患者使用吡格列酮體重有所增加，骨折風險增加更明顯。

　　作者得出結(jié)論，在缺血性腦卒中或TIA后，與卒中或心肌梗死風險較低的患者相比，風險較高的患者可以從吡格列酮治療中獲得更大的絕對優(yōu)勢。然而，患者發(fā)生骨折的風險也較高。

　　研究啟示

　　在隨刊述評中，來自西澳大利亞大學的GraemeJ.Hankey表示，該分析讓我們對主要療效預后因素，以及基于人群風險的吡格列酮療效和安全性結(jié)果有了更深入的了解。

　　雖然沒有在床旁或診室內(nèi)計算腦卒中或心梗絕對風險的方法，也沒有關于在何種程度的絕對風險之下啟動吡格列酮治療的閾值，不過這一結(jié)果將鼓勵臨床醫(yī)生采取風險調(diào)整方法，根據(jù)患者的預后因素進行個體化管理，這將有助于臨床醫(yī)生和患者做出開始長期吡格列酮治療的決定。

　　另外，盡管吸煙者在考慮吡格列酮治療之前，首要任務是戒煙，不過從吡格列酮治療中獲益最大的患者群體正是年齡在70至79歲之間，具有冠狀動脈疾病/高血壓/目前吸煙的患者。

　　至于≥80歲的老年患者，雖然他們可能具有最高的卒中和心肌梗死風險，可能從吡格列酮中獲得更多獲益，但這些患者的骨折風險也是最高的?？紤]到這一點，此類患者使用吡格列酮需要權衡利弊。

　　接下來，研究者將致力于發(fā)現(xiàn)更多關鍵的臨床因素和生物標志物，以準確區(qū)分最有可能從吡格列酮以及其他卒中二級預防治療中獲益的患者，從而推進個體化治療的發(fā)展，進一步減少全球的卒中負擔。