原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，在臨床上極易被忽略，但當(dāng)出現(xiàn)不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路結(jié)石、血尿、尿路感染、高鈣血癥或頑固性消化性潰瘍等情況時(shí)，均應(yīng)想到此病，并做相應(yīng)檢查以確診。

　　病例

　　李女士，51歲，因反復(fù)上腹部疼痛一年，柏油樣便一次就診?；颊哂谝荒昵笆状我蛏细雇淳驮\于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，胃鏡檢查提示：胃竇粘膜欠光滑，大彎側(cè)，見(jiàn)一大小約0.5cm*0.6cm潰瘍，覆黃白苔，周邊粘膜充血、水腫，診斷為胃潰瘍，C14呼氣試驗(yàn)未提示幽門螺桿菌感染，予以口服奧美拉唑20mg,Bid,口服；膠體果膠鉍膠囊100mg.Tid口服，治療6周后癥狀明顯減輕，上腹痛消失，患者自行停藥，后上腹痛間斷發(fā)作復(fù)發(fā)數(shù)次，患者去市級(jí)醫(yī)院就診兩次，行胃鏡檢查均提示：胃潰瘍、慢性淺表性胃炎。

　　此次因上腹痛復(fù)發(fā)并出現(xiàn)柏油樣便一次而在我院內(nèi)科住院治療。查體：輕度貧血貌，甲狀腺未觸及腫大，頸部未聞及雜音；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心率約80次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，上腹部壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，雙下肢無(wú)水腫；生理反射存在，病例反射未引出。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，無(wú)吸煙飲酒史；無(wú)家族性遺傳病史。考慮到患者一年來(lái)胃潰瘍反復(fù)發(fā)作，經(jīng)抑酸、保護(hù)胃黏膜及對(duì)癥治療后，雖然癥狀可減輕，但仍反復(fù)發(fā)作，須全面檢查進(jìn)一步除外其它系統(tǒng)病變。入科后查血常規(guī)WBC：6.2×109/L；RBC：3.1×1012/L；Hb：95g/L；電解質(zhì)K+：4.2mmol/L，Na+136mmol/L，Ca2+：3.08mmol/L；腎功：PHOS0.55mmol/L；心電圖、胸片、腹部彩超等檢查正常，胃鏡仍提示胃潰瘍；患者血鈣明顯增高，血磷偏低，結(jié)合患者一年來(lái)反復(fù)胃潰瘍病史，高度懷疑甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，遂行甲狀旁腺激素（PTH）檢查，結(jié)果為19.70pmol/L，甲狀腺CT平掃增強(qiáng)：左側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，腺瘤可能，左側(cè)甲狀旁腺腺瘤或增生可能性大；腹部CT：右腎結(jié)石；骨密度相關(guān)檢查：提示骨質(zhì)疏松；頸部MRI顯像示：甲狀腺左葉下極放射性濃聚區(qū)，考慮為甲狀旁腺腺瘤或增生可能性大。請(qǐng)甲狀腺外科會(huì)診，綜合以上檢查結(jié)果，診斷原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后患者癥狀緩解，復(fù)查血鈣、PHOS、PTH恢復(fù)正常，繼續(xù)予以抑酸、保護(hù)胃黏膜治療，6周后復(fù)查胃鏡胃潰瘍愈合，未在復(fù)發(fā)。

　　原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀旁腺本身病變引起的甲狀旁腺激素（PTH）分泌過(guò)多，以血鈣升高為主要特點(diǎn)并且臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)病變的一組臨床綜合征。其中消化系統(tǒng)的表現(xiàn)有：消化不良，納差，惡心，嘔吐及便秘；可伴有復(fù)發(fā)性消化性潰瘍，藥物治療往往無(wú)效，就像病例中的李女士那樣，潰瘍反復(fù)發(fā)作，其原因主要是血鈣升高能顯著增加胃酸的分泌，一方面通過(guò)鈣離子促進(jìn)突觸釋放乙酰膽堿,興奮迷走神經(jīng)刺激胃壁細(xì)胞分泌胃酸；另一方面直接刺激迷走神經(jīng)引起胃泌素分泌，從而導(dǎo)致胃酸分泌增加，結(jié)果是導(dǎo)致潰瘍反復(fù)發(fā)作，久治不愈。所以臨床上遇到反復(fù)胃潰瘍病史就診的患者，我們要多想幾個(gè)為什么，莫忘了甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥這個(gè)內(nèi)分泌病。

　　知識(shí)回顧

　　原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，在臨床上極易被忽略，但當(dāng)出現(xiàn)不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路結(jié)石、血尿、尿路感染、高鈣血癥或頑固性消化性潰瘍等情況時(shí)，均應(yīng)想到此病，并做相應(yīng)檢查以確診。

　　1.定性檢查：重點(diǎn)是以下三個(gè)檢查

　?。?）血清鈣：高血鈣是本癥最主要的生化指標(biāo)，最具診斷價(jià)值。有許多病人需要在同一實(shí)驗(yàn)室重復(fù)幾次化驗(yàn)才能發(fā)現(xiàn)。血鈣>2.6mmol/l才能診斷高血鈣。如果能夠測(cè)定游離鈣，對(duì)高鈣血癥診斷更為有利。

　?。?）血清磷：正常成人為0.97～1.45mmol/l，兒童為1.29～2.10mmol/l。甲旁亢時(shí)80%病人血磷降低，因PTH“溶骨排磷”作用所致。必須強(qiáng)調(diào)空腹血磷下降。低磷血癥是PHPT的生化特征之一。如出現(xiàn)高磷血癥常提示腎功能不全或高磷攝入。甲旁亢時(shí)，由于PTH的作用使腎臟對(duì)碳酸氫鹽的重吸收減少，對(duì)氯的重吸收增加，會(huì)導(dǎo)致高氯血癥，血氯/磷比值會(huì)升高，通常＞33。

　?。?）PTH測(cè)定：原發(fā)性甲旁亢中，55%～95%病人的血清中PTH明顯增高。如血鈣增高時(shí)PTH也增高對(duì)甲旁亢有特殊診斷意義。

　　2.甲旁亢的定位診斷方法和優(yōu)缺點(diǎn)

　　由于原發(fā)性甲旁亢大多為甲狀旁腺腺瘤，故影像學(xué)檢查可提示病變部位利于手術(shù)探查。定位檢查包括頸部超聲、CT、MRI、ECT、奧曲肽掃描。

　?。?）頸部超聲受操作者影響較大，有效率為70%～79%，可以發(fā)現(xiàn)0.5～1cm的腫瘤，假陽(yáng)性僅4%。但不容易發(fā)現(xiàn)異位和胸骨后甲狀旁腺病變。

　?。?）CT及MRI診斷意義相當(dāng)，上縱隔的陽(yáng)性率67%，發(fā)現(xiàn)的最小病變?yōu)?.6cm。

　?。?）ECT特異性高，但敏感性低；可檢出直徑1cm以上的病變。

　　（4）奧曲肽掃描特異性及敏感性均相對(duì)較低；

　?。?）定位相對(duì)困難，建議行多個(gè)檢查同時(shí)定位，互相參考。

　　3.高鈣血癥對(duì)靶器官的影響

　　（1）骨關(guān)節(jié)損害

　　全身性彌漫性骨病，多為承受重力的骨骼，如下肢、腰椎。體檢時(shí)可有長(zhǎng)骨部位壓痛，發(fā)生自發(fā)性骨折，尤其在囊性病變部位，多發(fā)生在長(zhǎng)骨。關(guān)節(jié)痛系軟骨下骨折或侵襲性關(guān)節(jié)炎所致，極易誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

　?。?）泌尿系統(tǒng)

　　約2/3患者可有腎小管損害，常見(jiàn)的是復(fù)發(fā)性泌尿道結(jié)石，腎絞痛，血尿、導(dǎo)致失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。易反復(fù)尿路感染，形成不可逆的腎功能衰竭。

　　（3）消化系統(tǒng)

　　病人有消化不良，納差，惡心，嘔吐及便秘?？砂橛袕?fù)發(fā)性消化性潰瘍，藥物治療無(wú)效。摘除甲狀旁腺腺瘤后可使痊愈。5%～10%病人有急、慢性胰腺炎發(fā)作。

　?。?）心血管系統(tǒng)

　　高血鈣使血管平滑肌收縮，血管鈣化，形成高血壓，心內(nèi)膜及心肌鈣化使心功能減退。心電圖可見(jiàn)Q-T間期縮短、ST-T改變、房室傳導(dǎo)阻滯和低血鉀性U波，未及時(shí)治療可引起致命性心律不齊。

　　（5）神經(jīng)精神病變

　　當(dāng)血鈣3～4mmol/l時(shí)有精神衰弱癥狀。4mmol/l時(shí)呈精神病，高鈣對(duì)腦細(xì)胞的毒性，可干擾腦細(xì)胞電生理活動(dòng)，產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀；出現(xiàn)譫妄，精神錯(cuò)亂。接近5mmol/l時(shí)昏迷不醒。少數(shù)有頭痛、腦卒中、錐體外系病變、麻痹，可能與顱內(nèi)鈣化有關(guān)。

　　（6）肌肉系統(tǒng)

　　肌無(wú)力，近端肌肉疼痛，萎縮，肌肉活檢呈非特異性改變。肌電圖可報(bào)告為肌源性或神經(jīng)源性，可誤診為周圍神經(jīng)炎。

　　4.治療

　?。?）手術(shù)是治療甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)的有效方法。有手術(shù)指征的患者都要首先考慮手術(shù)治療。

　?。?）內(nèi)科治療

　　當(dāng)有嚴(yán)重心血管和嚴(yán)重高鈣血癥暫時(shí)不能手術(shù)時(shí)可以先用藥物治療，為手術(shù)創(chuàng)造條件。?限制含高鈣食物攝入,盡量避免使用鋰劑、噻嗪類利尿劑；抑制PTH分泌：β-受體抑制劑心得安及甲氰咪呱的應(yīng)用，但作用欠可靠；抑制PTH對(duì)骨的作用：磷酸鹽有增加血磷，使鈣鹽沉積在骨內(nèi)引起血鈣降低的作用，其次抑制1,25（OH）2D3的生成，導(dǎo)致腸鈣吸收減少使血鈣降低。由于磷制劑對(duì)胃腸道反應(yīng)，加上磷制劑刺激PTH分泌會(huì)引起軟組織異位鈣化等副作用，目前已不推薦用于原發(fā)性甲旁亢的治療；雌激素：適用與絕經(jīng)婦女患者，要權(quán)衡使用，建議用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑-雷諾昔芬；血鈣高者使用二膦酸鹽抑制破骨活性，降低血鈣。也可用降鈣素，起效快，不良反應(yīng)少，但效果不如雙膦酸鹽顯著。