中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)副主任委員、上海長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)分泌科主任鄒大進(jìn)教授總結(jié)了當(dāng)前肥胖與2型糖尿病的十大熱點(diǎn)問(wèn)題：

　　熱點(diǎn)一：肥胖引發(fā)糖尿病發(fā)病率增高

　　我國(guó)現(xiàn)有超重和肥胖者共2.8億人，其中超重者為2.1億人，肥胖者為6844萬(wàn)人；這表明我國(guó)人群不再是低體重指數(shù)的瘦小人群，肥胖的高發(fā)病率無(wú)疑又會(huì)為糖尿病、高血壓、高血脂等慢性病的發(fā)病埋下沉重的伏筆。

　　據(jù)2010年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的最新數(shù)據(jù)表明，我國(guó)糖尿病患病率已經(jīng)高達(dá)9.7%，而糖尿病前期人群已經(jīng)占到15.5%.而2型糖尿病的患者中有80%-90%超重或肥胖。今年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）發(fā)表中國(guó)2型糖尿病的調(diào)查，2型糖尿病的患病率高達(dá)11.6%，已超過(guò)美國(guó)的11.3%，糖尿病前期已達(dá)50%。

　　熱點(diǎn)二：肥胖的危害和肥胖糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)

　　2型糖尿病是肥胖時(shí)風(fēng)險(xiǎn)最大的健康隱患。肥胖及與之伴隨的胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的關(guān)鍵因素。一項(xiàng)meta分析表明，不論在男性還是女性人群中，BMI即體質(zhì)指數(shù)和腰圍上升都會(huì)顯著升高2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)對(duì)78419名健康女性隨訪20年的研究發(fā)現(xiàn)，BMI每上升5，亞洲女性糖尿病發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為2.36（1.83-3.04），高于西班牙裔2.21（1.75-2.79），白人1.96（1.93-2.00）和黑人1.55（1.36-1.77）。

　　熱點(diǎn)三：肥胖、糖尿病帶來(lái)巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

　　人群超重率和肥胖率的比值與慢性病的醫(yī)療費(fèi)用間存在相關(guān)性：當(dāng)超重肥胖比為3.21時(shí)，糖尿病造成的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為25.49億元，而如果不采取相應(yīng)措施，使得超重肥胖比為1.11時(shí)，此項(xiàng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將上升至43.11億元。預(yù)防控制肥胖比例對(duì)減輕糖尿病等慢性病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)意義重大。

　　美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）在2013年年會(huì)上通過(guò)決議，承認(rèn)肥胖是一種疾病。把肥胖作為一種疾病，積極進(jìn)行預(yù)防和治療是一項(xiàng)具有戰(zhàn)略意義的公共衛(wèi)生舉措，能把多種慢性病阻斷在萌芽狀態(tài)，真正達(dá)到慢性病“關(guān)口”前移，這樣才能阻止慢性病“井噴”，最終有利于降低醫(yī)療費(fèi)用。

　　熱點(diǎn)四：內(nèi)臟脂肪性肥胖

　　以腰圍標(biāo)準(zhǔn)診斷的中心性肥胖與胰島素抵抗存在相關(guān)性，亞太地區(qū)包括中國(guó)人群，在腰圍尚無(wú)明顯超標(biāo)的情況下，即已出現(xiàn)不同程度的胰島素抵抗，應(yīng)在檢測(cè)腰圍的基礎(chǔ)上，結(jié)合B超、CT、MRI對(duì)內(nèi)臟脂肪面積進(jìn)行定量，目前日本、韓國(guó)、中國(guó)等多個(gè)亞洲國(guó)家將CT或MRI測(cè)量?jī)?nèi)臟脂肪VA≥2500px2作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。腰圍定在男性>2250px，女性>2125px作為的診斷中國(guó)腹型肥胖標(biāo)準(zhǔn)是合理的。

　　熱點(diǎn)五：肥胖癥合并2型糖尿病對(duì)治療提出了挑戰(zhàn)

　　糖胖病于上世紀(jì)70年代就已提出，用以強(qiáng)調(diào)肥胖與2型糖尿病之間的聯(lián)系，代表了肥胖2型糖尿病這一特殊患者人群。目前，肥胖2型糖尿病患者往往在早期未能接受合理化治療，進(jìn)而引起治療性體重增加，低血糖等，并最終加快病程進(jìn)展和藥物失效。肥胖2型糖尿病的治療對(duì)目前的診療策略提出了挑戰(zhàn)：首先，對(duì)于肥胖患者需要進(jìn)行嚴(yán)格的糖尿病篩查，診斷后治療需要個(gè)體化，一方面要降糖以免大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)又要兼顧體重變化，并且避免與肥胖緊密相關(guān)的高血壓、冠心病、高血脂、卒中及某些腫瘤的發(fā)生。

　　熱點(diǎn)六：生活方式干預(yù)

　　飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉是肥胖糖尿病治療的基石。2007年LookAHEAD（ActionforHealthinDiabetes）研究表明，對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行嚴(yán)格的生活方式干預(yù)后1年患者體重降低了8.6%，而對(duì)照組僅僅降低了0.7%，與之對(duì)應(yīng)的是HbA1c水平自基線的變化在兩組間具有明顯差異。然而，在臨床實(shí)踐中很難實(shí)現(xiàn)如此良好的控制，尤其在使用藥物降糖后，往往帶來(lái)體重反彈，使得之前減重帶來(lái)的降糖和心血管獲益也隨之消失。所以，從生活方式干預(yù)到藥物治療，體重控制需要持之以恒，才能帶來(lái)持續(xù)獲益。

　　熱點(diǎn)七：可減輕體重的降糖藥物

　　二甲雙胍：二甲雙胍的使用劑量，需要根據(jù)患者BMI水平加以調(diào)整。通常，對(duì)于BMI<28kg/m2的患者，可用2.0g/d劑量；BMI在28-32kg/m2時(shí)，采用2.5g/d；而B(niǎo)MI>32kg/m2時(shí)，劑量可升至3.0g/d.二甲雙胍可與多種降糖藥聯(lián)合，抵消這些藥物帶來(lái)的體重副作用，從而也成為了多種聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥。

　　GLP-1受體激動(dòng)劑：提高葡萄糖誘導(dǎo)的第一時(shí)相和第二時(shí)相分泌，降低餐后胰高血糖素分泌。在二甲雙胍和/或磺脲治療的2型糖尿病患者中使用GLP-1受體激動(dòng)劑持續(xù)30周后，HbA1c降低達(dá)0.8%-1.0%.在一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪的研究中，可降低體重達(dá)5.8kg.

　　熱點(diǎn)八：對(duì)體重影響中性的降糖藥

　　DPP-4抑制劑：作為腸促胰島素類降糖藥物，DPP-4抑制劑雖然不象GLP-1受體激動(dòng)劑一樣可以減輕體重，但卻可以在不增加體重的前提下改善血糖控制?？梢耘c其他藥物聯(lián)用。

　　ɑ-糖苷酶抑制劑：通過(guò)抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而達(dá)到降低餐后血糖，進(jìn)而影響空腹血糖的效果。其在降糖同時(shí)，不影響體重，是肥胖2型糖尿病患者單用和聯(lián)合治療的選擇之一。阿卡波糖300mg/日有減輕體重作用。

　　熱點(diǎn)九：會(huì)增加體重的降糖藥物

　　胰島素促泌劑：磺脲類和格列奈類胰島素促泌劑通過(guò)促進(jìn)胰島素分泌達(dá)到降糖效果。這一作用機(jī)制也是容易造成高胰島素血癥。促泌劑尤其磺脲類往往造成體重增加，格列奈類增體重作用略少于磺脲類。

　　TZD：通過(guò)胰島素增敏作用發(fā)揮降糖療效。TZD可能通過(guò)多種途徑導(dǎo)致體重增加。ADOPT研究中，羅格列酮治療5年患者體重增加了4.8kg.吡格列酮同樣會(huì)增加體重。

　　胰島素：體重增加是胰島素治療中不可避免的問(wèn)題。那么如何盡量減少胰島素治療中的體重增加呢？這從一定程度上取決于胰島素的種類及劑量控制。新型的胰島素類似物在控制體重方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

　　熱點(diǎn)十：肥胖糖尿病的手術(shù)治療

　　外科手術(shù)治療后可以使80%的肥胖癥合并2型糖尿病患者的血糖、胰島素、糖化血紅蛋白長(zhǎng)期處于正常水平，恢復(fù)患者胰島素敏感性，減少有害的脂肪因子分泌，改善胰島功能，術(shù)后肥胖癥合并2型糖尿病的死亡率風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。

　　對(duì)于手術(shù)治療肥胖2型糖尿病的適應(yīng)癥，目前認(rèn)為藥物療效不佳、病程較短、BMI大于或等于32kg/m2的2型糖尿病患者，才考慮進(jìn)行手術(shù)治療。

　　手術(shù)術(shù)式目前主要有三種，分別為限制型，如可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（LAGB）；吸收不良型，如膽胰分流術(shù)（BPD）及聯(lián)合型，如GBP，術(shù)式的選擇要患者自身情況和手術(shù)目的做綜合評(píng)價(jià)。（來(lái)源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)）