6 大病例實戰(zhàn)分析警惕那些藥物聯(lián)用陷阱

2017-03-28 來源：甜蜜醫(yī)護標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：臨床上，對于患者，我們往往會選擇多種藥物聯(lián)合治療，當(dāng)選用多種藥物同時治療的時候，會遇到藥物相互作用的問題。

　　臨床上，對于患者，我們往往會選擇多種藥物聯(lián)合治療，當(dāng)選用多種藥物同時治療的時候，會遇到藥物相互作用的問題。

　　有的藥物相互作用隨著療效提高的同時毒性也可能加大；有的藥物相互作用毒性減輕了但是同時療效也降低了。

　　所以臨床上藥物相互作用應(yīng)該達到療效提高的同時毒性也降低，避免毒性加大療效降低。下面就來介紹幾種藥物相互作用。

　　病例一：她為什么叫不醒？

　　患者女性，59歲，因「嗜睡、神志模糊1天」就診。

　　患者4天前因肥胖加用奧司利他，用藥后出現(xiàn)腹痛、腹瀉。患者自行加用西咪替?。?.4gbid），隨后出現(xiàn)嗜睡、神志模糊，伴呼吸深大。

　　患者既往「2型糖尿病」病史（具體不詳），服用二甲雙胍（0.5gtid），血糖水平控制理想，腎功能正常。

　　思考

　　根據(jù)患者癥狀考慮診斷是什么？為什么會出現(xiàn)這種情況？

　　分析：該根據(jù)患者嗜睡、神志模糊、呼吸深大等癥狀，考慮出現(xiàn)乳酸酸中毒情況。

　　這是由于二甲雙胍與西咪替丁聯(lián)用后，西咪替丁可減少腎臟清除率導(dǎo)致。

　　原本二甲雙胍在體內(nèi)不經(jīng)肝臟代謝，以原尿排出，經(jīng)腎小管分泌。

　　而西咪替丁能夠減少腎臟清除率。使其曲線下面積（AUC）增加50%，增加二甲雙胍的生物利用度，導(dǎo)致出現(xiàn)乳酸酸中毒的不良反應(yīng)。

　　故應(yīng)盡量避免兩者聯(lián)合應(yīng)用，若必須合用，應(yīng)密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整劑量。

　　病例二：癲癇復(fù)發(fā)和抗菌藥物

　　患者女性，39歲，因出現(xiàn)不典型癲癇抽搐就診。發(fā)作時瞳孔大小改變伴心率增快。

　　患者因肺部感染，痰培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌（ESBLs）和金黃色葡萄球菌，使用美羅培南和去甲萬古霉素抗感染治療。

　　既往「癲癇」病史，服用「丙戊酸鈉」抗癲癇藥，自訴效果良好。

　　思考

　　患者的癲癇既往控制良好，為何出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況？

　　分析：美羅培南與丙戊酸鈉合用可使抗癲癇藥的血藥濃度降低。

　　究其原因，丙戊酸鈉在體內(nèi)的代謝主要在肝臟中通過葡萄苷酸化，通過腸道微生物分解代謝，緩慢吸收。

　　其余可在肝中水解成丙戊酸，增加其血藥濃度。

　　美羅培南是一種廣譜抗菌藥物，屬于碳青霉稀類，影響了腸道細菌的數(shù)量。

　　故而抑制了丙戊酸在腸道的吸收，導(dǎo)致丙戊酸口服后濃度降低，抗癲癇效果降低。

　　因此應(yīng)該避免兩種藥物的合用，也可更改抗癲癇藥物，如建議使用苯巴比妥注射劑。

　　病例三：都是肺病，治法不同

　　患者男性，45歲，7天前因「咳嗽咳痰」就診，行胸部平片示，兩肺紋理增粗、紊亂，可見網(wǎng)狀陰影。

　　入院診斷為肺部重癥感染。給予左氧氟沙星，后出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀。

　　既往「支氣管哮喘」病史，口服氨茶堿200mg，自訴控制哮喘癥狀良好。

　　思考

　　該患者能否應(yīng)用喹諾酮類抗菌藥物？

　　分析：氨茶堿與喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥合用時，可使茶堿清除率降低，血藥濃度升高，甚至出現(xiàn)毒性反應(yīng)。

　　故氨茶堿與這些藥物合用時應(yīng)適當(dāng)減少用量或監(jiān)測其血藥濃度。

　　本病例患者也可選用其他抗菌藥物進行抗感染，如選用頭孢類抗菌藥物。避免氨茶堿和左氧氟沙星的聯(lián)合使用。

　　病例四：她為什么會心率失常？

　　患者女性，75歲。服用地高辛（0.25g/d）長達4年之久。

　　后加服奎尼?。?.6g/d）后出現(xiàn)心律失常、視物模糊、胃腸道不良反應(yīng)如惡心嘔吐等癥狀。

　　思考

　　患者心律失常的原因你考慮是什么？

　　分析：考慮是屬于地高辛毒性反應(yīng)癥狀。

　　奎尼丁和地高辛合用可使地高辛的血藥濃度提高一倍，甚至達到中毒濃度。其升高程度與奎尼丁用量相關(guān)。

　　合用后出現(xiàn)地高辛毒性反應(yīng)后停用奎尼丁，發(fā)現(xiàn)地高辛的血藥濃度仍繼續(xù)上升。

　　這是由于奎尼丁從組織結(jié)合處置換出地高辛，減少地高辛的分布容積，導(dǎo)致地高辛的血藥濃度升高，出現(xiàn)不良反應(yīng)。

　　因此，避免兩種藥物的合用，應(yīng)在停用地高辛后服用奎尼丁。

　　若必須同服則需要檢測地高辛的血藥濃度，并按需要調(diào)整地高辛的劑量，一般兩藥合用時地高辛用量應(yīng)酌減1/3-1/2。

　　病例五：心動過速要小心

　　患者男性，45歲。長期服用酒石酸美托洛爾片（100mg/d）治療快速型心動過快，控制心動過快，效果較好。

　　后因咳嗽于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為「浸潤性結(jié)核病」，給予利福平0.6g/d，幾天后出現(xiàn)心動過速癥狀。

　　思考

　　患者心動過速與其應(yīng)用利福平是否有關(guān)？為什么？

　　分析：利福平屬于肝藥酶誘導(dǎo)劑，可誘導(dǎo)肝臟細胞色素酶，加快了美托洛爾的代謝，使其血藥濃度降低，療效降低。

　　因此，若兩藥合用，應(yīng)該加大酒石酸美托洛爾片的量，達到原有的治療效果，不過建議最大劑量不要超過200mg/d。

　　病例六：房顫用華法林要注意

　　患者老年男性78歲，因房顫，服用華法林治療2年余。后因合并感染，合用氟康唑，用藥后，INR升高并開始出現(xiàn)咳血癥狀。

　　思考

　　該患者在服用華法林的同時需要注意什么？

　　分析：氟康唑是肝藥酶的抑制劑，而華法林主要在肝臟代謝，并依賴肝藥酶進行代謝。

　　二者合用，可減少華法林的代謝，導(dǎo)致體內(nèi)華法令的血藥濃度升高，從而引起抗凝作用的增強，嚴重的可引起出血的不良反應(yīng)。

　　因此，對于長期服用華法林的患者，即使劑量已經(jīng)調(diào)整穩(wěn)定，在合用藥物后，應(yīng)密切監(jiān)測INR值，適當(dāng)調(diào)整華法令的用量。

　　同時注意觀察患者是否有出血癥狀，以便及時采取措施。

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